Curso de PAI 2010

En este Blog se copiaran articulos y resumenes con informacion acerca de las vacunas incluidas en el Programa Ampliado de Inmunizaciones, para estudio y repaso de los alumnos, esperando que les sea de utilidad

viernes, 21 de mayo de 2010

jueves, 20 de mayo de 2010

VACUNA TRIPLE VIRAL - Epidemioescobar







(sarampión-rubéola-parotiditis)


Agente inmunizante

Es una suspensión liofilizada de una combinación de cepas de virus vivos atenuados de sarampión y parotiditis (cultivadas en embrión de pollo) y rubéola (cultivada en células diploides humanas).
Existen a la fecha diferentes vacunas comerciales que varían en las cepas incluidas. Para sarampión, las cepas son Schwarz o Edmonston-Zagreb; para rubéola todas tienen la cepa Wistar RA27/3; y para parotiditis se reconocen las Jery Lynn, Urabe, Rit 4385, Leningrad-3 y L-Zagreb.

Composición y características: cada dosis debe contener como mínimo:

— 1.000 DICC 50* o 1.000 UFP**, para virus sarampión cepa Schwarz.

— 1.000 DICC 50* o 1.000 UFP**, para virus rubéola cepa RA 27/3.

— 5.000 DICC 50* o 5.000 UFP**, para virus parotiditis.

La vacuna se presenta como un polvo liofilizado para reconstituir exclusivamente en su diluyente apropiado. Puede contener trazas de antibióticos.

* DICC/50 = dosis infectante en cultivo celular/50 %.
** UFP = unidades formadoras de placas.



Conservación

Debe conservarse entre 2º C y 8º C en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. No debe congelarse. Permanece viable durante 2 años desde la fecha de expedición del laboratorio productor. Entre 22º y 25º permanece en estado satisfactorio durante 1 mes, y entre 35º y 37º, durante una semana.

El frasco multidosis, una vez iniciado su uso, se debe desechar después de una jornada de trabajo (6 horas), durante la cual debió estar refrigerado a la temperatura mencionada.


Indicación y edad para la vacunación

Programa regular:

— Todos los niños se vacunarán a los 12 meses de edad y al ingreso escolar, 5-6 años.

— Preadolescentes (11 años) que no tengan 2 dosis de triple viral previas (o 1 dosis de triple viral + 1 dosis de doble viral) deben recibir 1 dosis de triple viral.


Dosis y vía de administración

— Esquema: se aplicarán dos dosis de 0,5 ml cada una; la primera a los 12 meses de edad y la 2da dosis o refuerzo a los 5-6 años (ingreso escolar). Los preadolescentes (11 años) recibirán 1 dosis de triple viral cuando no tengan las 2 dosis previas de esta vacuna o de doble viral administradas a partir del año de vida. Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con la dosis faltante sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento. El intervalo mínimo entre las dosis es de 1 mes.

— Dosis: 0,5 ml.

— Vía: subcutánea.

— Lugar de aplicación: región anterolateral del muslo o parte superior del brazo, formando un pliegue con la piel y el tejido celular subcutáneo e insertando la aguja.








La eficiencia es alta y la efectividad está correlacionada entre las tasas de sarampión y las de coberturas vacunales.


Efectos post-vacunales

Reacciones postvacunales correspondientes a cada uno de los componentes (Tabla 2).


Se deberá informar a los padres acerca de la escasa importancia de la mayoría de estas reacciones (excluye púrpura trombocitopénica y meningoencefalitis) en el estado general del niño.
La frecuencia de las convulsiones febriles asociadas a la vacuna ha sido estimado en 333/1.000.000 dosis aplicadas y ocurren entre los 5-12 días postvacunación. No han sido asociadas con efectos a largo plazo.
Se ha comunicado también la presentación de ataxia cerebelosa con una frecuencia de 8/100.000 dosis en niños de 15 meses.
La anafilaxia postvacunación (tasa de 1 – 50/1.000.000 de dosis aplicadas) se puede presentar en la primera hora postvacunación.


Contraindicaciones

— Reacción alérgica severa (anafilaxia) posterior a una dosis previa o a componentes de la vacuna (ej. huevo, gelatina, neomicina).

— No está indicada la aplicación de la vacuna SRP/SR durante el embarazo. La recomendación de no vacunar mujeres embarazadas contra la rubéola es para no asociar la vacuna con complicaciones que eventualmente pueden ocurrir durante la gestación (aborto espontáneo o que el recién nacido presente alteraciones como resultado de otras causas no asociadas a la vacuna). La evidencia disponible al momento actual indica que no existe riesgo de Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) si la vacuna contra la rubéola se aplica inadvertidamente en una mujer embarazada o durante los meses previos a la concepción.

— Inmunodeficiencia severa conocida (ej. tumores hematológicos o sólidos, inmunodeficiencia congénita, tratamiento inmunosupresorde largo tiempo o infección VIH sintomática severa).


Precauciones

— Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre.

— Historia de trombocitopenia o púrpura trombocitopénica (ver Aspectos Generales sobre Inmunización, página 13).

— Reciente administración de sangre y hemoderivados que contienen anticuerpos. Se deben respetar los intervalos sugeridos entre éstos y la vacunación antisarampionosa (triple viral, doble viral o vacuna antisarampionosa monovalente) (ver Aspectos generales sobre la inmunización, Tabla 3, página 22).


Falsas contraindicaciones

— PPD (+).

— Simultánea realización de PPD. La vacunación antisarampionosa puede suprimir la reacción tuberculínica temporariamente. La vacuna antisarampionosa o vacunas con componente antisarampionoso pueden ser administradas en el mismo día en que se realiza la PPD. Si el test se realiza después de la vacunación, se debe respetar un intervalo igual o mayor a 4 semanas. Si la necesidad de realización del test es urgente, se debe recordar que la vacuna puede reducir el resultado del mismo.

— Lactancia.

— Embarazo de la madre del vacunado o de otro conviviente cercano.

— Mujeres en edad fértil.

— Conviviente inmunosuprimido.

— Infección VIH asintomática o levemente sintomática.

— Intolerancia al huevo o antecedente de reacción alérgica no anafiláctica al huevo.


Uso simultáneo con otras vacunas

Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes.
En la vacunación sucesiva con vacunas a virus vivos atenuados parenterales, dejar un intervalo mínimo de 30 días entre dosis.


Inmunocomprometidos

El niño infectado con VIH, asintomático y sintomático con recuento de linfocitos T CD4 > 14 %, debe cumplir con el esquema de vacunación antisarampionosa, antirrubeólica y antiparotidítica.
En los huéspedes oncológicos, trasplantados, con enfermedades autoinmunes o inmunodeficiencia congénita, la indicación de la vacunación es personalizada.


Inmunoprofilaxis

a) Para sarampión: Cuidado de las personas expuestas:

• Empleo de vacuna:
La exposición al sarampión no constituye una contraindicación para la vacunación. La vacuna administrada dentro de las 72 hs. de la exposición al sarampión, brinda protección en algunos casos. Si la exposición no produce infección, la vacuna inducirá protección contra exposiciones ulteriores al virus del sarampión. La vacuna es la intervención de elección para controlar los brotes de saram- pión en escuelas y jardines.
No está indicado el uso de vacuna triple viral para las “acciones de bloqueo” del Programa Integrado de Eliminación de Sarampión-Rubéola, para el cual se utiliza doble viral.
Puede utilizarse cuando no se dispone de vacuna doble viral para el control de foco.

• Empleo de gamaglobulina: la gamaglobulina polivalente se administra para prevenir o modificar el sarampión en una persona susceptible dentro de los seis días postexposición. La dosis recomendada es 0,25 ml/kg, administrada por vía intramuscular; en el niño inmuno- comprometido la dosis es 0,5 ml/kg (máximo 15 ml).
Está indicada en “convivientes” susceptibles de un paciente con sarampión, particularmente en los menores de 1 año, inmunocomprometidos y embarazadas, por el alto riesgo de complicaciones. En aquellos niños que hayan recibido gamaglobulina polivalente postexposición y deben ser vacunados, se respetará el intervalo de 5 meses si la dosis fue de 0,25 ml/kg, o de 6 meses si la dosis fue de 0,5 ml/kg.
Los pacientes que regularmente reciben gamaglobulina endovenosa en dosis de 100-400 mg/kg están protegidos si la exposición ocurre dentro de las tres semanas postadministración.
Todas las personas con infección VIH sintomática, expuestas a sarampión, deben recibir profilaxis con gamaglobulina a 0,5ml/kg, independientemente de los antecedentes de vacunación.

b) Parotiditis: no se recomienda el uso postexposiciòn de vacunas ni de gammaglobulinas. En la gestante susceptible, su administración no garantiza la prevención del síndrome de rubéola congénita.

c) Rubéola: no se recomienda el uso postexposiciòn de vacunas ni de gammaglobulinas. En la gestante susceptible, su administración no garantiza la prevención del síndrome de rubéola congénita

VACUNA ANTI HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

En el esquema regular la vacuna antihaemophilus influenzae b se administra combinada con DPT como vacuna cuádruple (DPT-Hib).


1. Agente inmunizante

En la actualidad se disponen de las denominadas vacunas conjugadas por tener una proteína (transportador) adherida al polisacárido capsular del Haemophilus infuenzae b (PRP). Con el advenimiento de estas vacunas se logró un efecto inmunogénico en los menores de 2 años.

Composición y características: existen cuatro tipos de vacunas conjugadas disponibles cuyo contenido de polisacárido es el siguiente:

— PRP-D (conjugada con toxoide diftérico) 25 µg.

— Hb-OC (proteína “carrier”: CRM197 mutante de la proteína del Corynebacterium diphtheriae) 10 µg.

— PRP-OMP (“carrier”: complejo proteico de la membrana externa de Neisseria meningitidis grupo B) 15 µg.

— PRP-T (conjugada con toxoide tetánico) 10 µg.

Cada dosis es una solución límpida e incolora de polisacárido bajo la forma conjugada.
— Dosis = 0,5 ml.


2. Conservación

Debe conservarse entre 2º C y 8º C en la parte central de la heladera, que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. No debe congelarse aún por cortos períodos. Conserva la potencia durante 2 años desde la fecha de expedición del laboratorio productor. El frasco multidosis una vez abierto, conservado a la temperatura mencionada, se podrá utilizar por el término de 4 semanas. Si hubiera sido mantenido en la conservadora y/o transportado para uso en campo, debe ser descartado al término de la jornada.

3. Indicación y edad de vacunación

Todos los niños menores de 5 años se hallan expuestos y deben ser vacunados a partir de los 2 meses de edad. En niños prematuros se tendrá en cuenta su edad cronológica posnatal.


4. Dosis y vía de administración

— Esquema: se aplicarán 4 dosis de 0,5 ml cada una, las 3 primeras con un intervalo de 4 a 8 semanas comenzando a partir de los 2 meses de vida (serie primaria) y la 4ta dosis o refuerzo al año de la 3ra (esquema completo).

— Vía: intramuscular.

— Lugar de aplicación: preferentemente en la región ánterolateral (externa) del muslo o en el brazo (músculo deltoides).

El frasco debe ser agitado siempre previamente a su utilización.
A medida que aumenta la edad, disminuye la necesidad de repetir las dosis de estas vacunas.


Si el niño no recibió la primovacunación:

— Entre 7-11 meses de edad: se aplicarán 2 dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas y una 3ra. dosis o refuerzo a los 18 meses de edad.

— Entre 12-14 meses de edad: se aplicará 1 dosis y luego un refuerzo (2da. dosis) a los 18 meses de edad.

— Entre 15-60 meses de edad: se aplicará 1 dosis única.

Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con las dosis faltantes sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Se recomienda no demorar su cumplimiento.
Todas las marcas de vacuna antihaemophilus influenzae b (antiHib) pueden intercambiarse, tanto en la serie primaria como el refuerzo, lográndose una respuesta inmunitaria satisfactoria.


5. Revacunación

Una dosis de refuerzo está indicada a los 18 meses de vida para todos los niños que hayan cumplido la correspondiente serie primaria de vacunación antes de los 15 meses de edad. La dosis de refuerzo de vacuna antiHib debe ser administrada no antes de los 12 meses de edad y por lo menos 2 meses después de la dosis previa.


6. Inmunidad

Las cuatro vacunas existentes en nuestro medio se diferencian desde el punto de vista de su inmunogenicidad, es decir, en los niveles de títulos protectores según la edad y el número de dosis.
Una tasa específica sérica postvacunal de 0,15 µg/ml es considerada como protectora, y una concentración de 1 µg/ml otorga protección a largo plazo.
Se puede observar que las vacunas que obtienen mejores títulos luego de la segunda dosis son PRP-OMP y PRP-T, con títulos superiores a 0,15µg/ml, mientras que luego de las tres dosis todas las vacunas disponibles alcanzan niveles superiores a 1µg/ml, excepto la PRP-D.
Si bien existen diferencias de inmunogenicidad entre las diferentes vacunas, la eficacia clínica es semejante. Esto podría estar relacionado con que estas vacunas conjugadas reducen la colonización orofaríngea de Hib por dos mecanismos:
1) Por inducción de la producción de IgA secretoría en la mucosa orofaríngea.
2) Por transudación de IgG desde la sangre a la mucosa cuando los títulos son elevados.
Al disminuir el número de portadores, se reduce la transmisión en la población, y por lo tanto los susceptibles tienen menor probabilidad de infectarse, aumentando así la efectividad.


7. Efectos post-vacunales

— Locales: son escasas y en general se producen en el sitio de la inyección.
• Dolor.
• Eritema > 1 cm.
• Induración > 1 cm.

— Generales: son infrecuentes y moderadas
• Fiebre 38º C.
• Irritabilidad.
• Somnolencia.
En más del 90 % de los niños, los síntomas desaparecen en 48 hs. luego de la inyección.
Las reacciones locales y generales no aumentan con la repetición de las inyecciones.


8. Contraindicaciones

— Reacción alérgica severa posterior a una dosis previa o a componentes de la vacuna.

Precauciones

— Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre.

Falsas contraindicaciones
— Niños menores de 2 años que tuvieron enfermedad invasiva por Hib (ej. meningitis). La enfermedad por Hib no deja inmunidad adecuada en los menores de 2 años, por lo que deben continuar con su esquema de inmunización para Hib.


9. Uso simultáneo con otras vacunas

Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes.
Hay disponibles vacunas combinadas que incluyen la vacuna anti-haemophilus:

1. DPT o DTPa + Hib (cuádruple).

2. DPT o DTPa + Hib + antipoliomielítica inactivada (IPV) o DPT + Hib + Hepatitis B (vacunas pentavalente).

3. DTPa + Hib + IPV + Hepatitis B (vacuna séxtuple).

La eficacia de estos productos es igual a la de cada uno por separado y las reacciones que se producen no difieren de las que se presentan con la aplicación de DPT, por lo cual se considera que es el componente DPT el productor de las reacciones sistémicas.
De la misma manera, todas las precauciones relacionadas con la vacunación de tos convulsa se aplican al uso de estas vacunas combinadas.


10. Inmunocomprometidos

Se deben vacunar:

— Niños infectados con VIH (sintomáticos o asintomáticos).

— Niños mayores de 5 años esplenectomizados, con deficiencias IgG2, trasplantados de médula ósea o cáncer.

Algunos estudios avalan la conveniencia de aplicar dos dosis separadas por uno o dos meses de intervalo en los mayores de 5 años, no vacunados previamente, infectados con VIH o con deficiencia de IgG2.


11. Inmunoprofilaxis

La administración reciente de gamaglobulinas estandar o específicas (p. ej. Ig. antitetánica) no contraindica la aplicación de vacuna antihaemophilus b.
Las gamaglobulinas no parecen frenar la respuesta vacunal después de la inmunización por vacunas preparadas a partir de microorganismos muertos o toxinas.


Cuidado de personas expuestas a infecciones invasivas por Haemophilus influenzae b

a) Observación cuidadosa
Los niños expuestos que desarrollan una enfermedad febril deben ser sometidos a una evaluación médica rápida, cualquiera sea su estado de vacunación contra Haemophilus influenzae b.

b) Quimioprofilaxis

Se recomienda quimioprofilaxis a:

— Todos los contactos familiares*, de cualquier edad, entre los cuales hay por lo menos 1 contacto <> 2 años de edad.


** La inmunización completa antiHib se define como haber recibido:
— al menos una dosis de vacuna a los 15 meses de vida o después
— o 2 dosis entre los 12 y 14 meses
— o una serie primaria de 2-3 dosis antes de los 12 meses más 1 dosis de refuerzo a los 12 me- ses o después.

La profilaxis debe ser iniciada tan pronto como sea posible dado que la mayor parte de los casos secundarios en los contactos familiares, se producen en la primera semana que sigue a la hospitalización del caso índice.
El momento de aparición de los casos secundarios restantes después de la primera semana sugiere que la profilaxis de los contactos familiares iniciada 7 días o más después de la hospitalización del caso índice, si bien no es óptima, todavía puede ser beneficiosa.
La quimioprofilaxis se realiza con rifampicina.

— Dosis 20 mg/kg/día (dosis máxima: 600 mg) por vía oral, 1 dosis diaria durante 4 días.
En lactantes < 1 mes la dosis es de 10 mg/kg/día. En adultos cada dosis es de 600 mg/día.

VACUNA TRIPLE BACTERIANA (DPT)

Triple Bacteriana (DPT)


1. Agentes inmunizantes

Es una asociación de toxoides diftérico y tetánico purificados, a partir de los cultivos de Clostridium tetani y Corynebacterium diphteriae adsorbidos en hidróxido o fosfato de aluminio y una suspensión de cultivos de microorganismos en fase I de Bordetella pertussis inactivada por formalina o por calor.

Composición y características:

a) Toxoide Diftérico: debe contener entre 10 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia de 30 U.I./dosis (método OMS) o 2UIA/ml de suero (método NIH).

b) Toxoide Tetánico: debe contener entre 5 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia de 60 UI/dosis (método OMS) o 2 UIA/ml de suero (mé- todo NIH).

c) Bordetella pertussis: elaborada según criterios de OMS, 1979, a partir de células completas. Con potencia de 4 U.I. y debe contener hasta 16 unidades opacimétricas de gérmenes muertos por dosis individual.

También está disponible la vacuna pertussis acelular que sólo contiene antígenos (DTPa). Estas vacunas contienen hasta 5 componentes: Hemaglutinina filamentosa (HAF), Toxina pertussis (TP), Pertactina (Pn) y aglutinógenos de por lo menos dos tipos de fimbrias (tipo 2 y 3).

Dosis = 0,5 ml (la celular y la acelular).


2. Conservación

Debe conservarse entre 2º C y 8º C en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. No debe congelarse, aún por cortos períodos, porque precipita el adyuvante con pérdida de potencia de la vacuna. Conserva la potencia durante 18 a 36 meses, dato que es indicado por el fabricante.
El frasco multidosis una vez abierto, conservado a la temperatura mencionada, se podrá utilizar por el término de 4 semanas.


3. Indicación y edad de vacunación

Todos los niños menores de 7 años se hallan expuestos y deben ser vacunados a partir de los 2 meses de edad, hayan o no padecido difteria, tétanos o síndrome coqueluchoso.
Se debe considerar la indicación de vacuna acelular en niños que han presentado efectos post-vacunales importantes, recordando que las contraindicaciones son las mismas.


4. Dosis y vía de administración


— Esquema regular (en niños menores de 1 año): se aplicarán 5 dosis de 0,5 ml cada una; las 3 primeras con un intervalo de 4 a 8 semanas, comenzando a partir de los 2 meses de edad; la 4ta. dosis (1º refuerzo) al año de la 3ra. dosis (esquema básico); se aplicará a los 6 años (o ingreso escolar) un 2do. refuerzo (esquema completo).

Si la 4ta. dosis se administra entre los 4 y 6 años, no debe aplicarse la dosis al ingreso escolar.

— Esquema incompletos

Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con las dosis faltantes, con los intervalos recomendados mínimos posibles, sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento.
• En niños de 1 a 6 años que no han recibido dosis anteriores de DPT, deben administrarse 3 dosis de DPT con un intervalo de 4 a 8 semanas, seguidas por una cuarta dosis (refuerzo) 6 o 12 meses más tarde para completar el esquema básico.
Si el refuerzo se administró entre los 4 y 6 años, no debe aplicarse la dosis al ingreso escolar.
• En niños de 1 a 6 años que han recibido 1 o 2 dosis de DPT en el primer año de vida deben completar el esquema de 5 dosis de DPT, a menos que la 4ta. dosis la haya recibido teniendo 4 años o más, en cuyo caso se omite la dosis del ingreso escolar.

— Vía: intramuscular.

— Lugar de aplicación: preferentemente en la región ánterolateral (externa) del muslo o en el brazo (músculo deltoides).

El frasco debe ser agitado siempre previamente a su utilización.


5. Revacunación

Una dosis de refuerzo está indicada a los 6 años (o ingreso escolar) para todos los niños que han sido regularmente vacunados en la primera infancia.
Transcurridos 10 años, se aplica una dosis de refuerzo de dT (doble adultos) y luego una dosis cada 10 años durante toda la vida.
A partir de los 7 años se contraindica el uso de DTP por el componente pertussis.


6. Inmunidad

Tos ferina: la inmunidad que sigue a la enfermedad no es de por vida. La inmunogenicidad de las vacunas acelulares es similar o mayor que las de células enteras. La respuesta de anticuerpos es principalmente mayor para la hemaglutinina filamentosa.
En la difteria, como en el tétanos, la inmunidad depende solamente de la presencia en la sangre y en los líquidos intersticiales de un anticuerpo antitóxico IgG con títulos no menores de 0,01 UI/ml. Este anticuerpo actúa a nivel local en el punto donde la toxina es liberada por la bacteria y en la sangre por aquella toxina que llega a la circulación.
Luego de la vacunación primaria con 3 dosis de toxoide adsorbido, títulos superiores a 0,01 UI/ml de antitoxinas permanecen por 5 o más años y luego de una o más dosis de refuerzo por 10 años.
En la práctica la vacunación ha demostrado una eficacia superior al 99 % y en algunos estudios clínicos una eficacia del 100 % en la prevención del tétanos neonatal.
El mínimo de antitoxinas diftérica y tetánica protectoras oscila entre 0,01 y 0,1 UI/ml.
Una concentración de antitoxina de 0,01 UI/ml se considera protectora.


7. Reacciones post-vacunales

Existe una relación directa de efectos colaterales con la mayor edad del niño y el número de dosis administradas.

— Locales

• Tumefacción y dolor

• Raramente abscesos estériles o quistes (6 – 10/ 1 millón de dosis).
Estas lesiones locales duran hasta semanas o meses, pero la mayor parte de las veces no requieren otro tratamiento que el sintomático.

— Generales

Los más comunes son:

• Fiebre, entre 38º C y 40º C.

• Malestar.

• Anorexia.

• Llanto persistente (más de 3 hs. de duración)

• Vómitos.

El 1 % de los niños vacunados presenta irritabilidad con llanto prolongado.
Todas estas reacciones son provocadas especialmente por el componente pertussis. Ocurren habitualmente dentro de las 48 hs. de aplicada la vacuna y no requieren tratamiento salvo analgésicos o antitérmicos. Estos efectos post-vacunales no contraindican nuevas dosis de vacuna DPT; los pacientes pueden continuar normalmente su programa de vacunación.

La vacuna acelular es mucho menos reactogénica que la vacuna DPT con componente B pertussis celular.

— Complicaciones

En contadas ocasiones y debido siempre al componente coqueluchoso pueden presentarse complicaciones tales como:

a) Episodios de somnolencia excesiva, llanto prolongado y persistente de tono agudo (> 3 horas) en las primeras 24 hs. (1.000 – 60.000/1millón de dosis aplicadas).

b) Temperatura alta, hasta 40,5º C (1/330 dosis).

c) Convulsiones, en las primeras 48 hs. (570/1 millón de dosis aplicadas). Las convulsiones son de origen febril, principalmente, y la tasa depende de los antecedentes personales y familiares y la edad, con un riesgo más bajo en lactantes menores de 4 meses.

d) Episodio de hipotonía hiporreactividad (EHH), en las primeras 24 hs. (570/1 millón de dosis aplicadas).

e) Encefalopatía, en las primeras 72 hs. (0 – 1/1 millón de dosis aplicadas).

f) Anafilaxia, en la primera hora postvacunación (20/1 millón de dosis aplicadas).

La posibilidad de complicaciones y el hecho de que a medida que el niño es mayor la coqueluche es más benigna, hace que no se indique la vacuna anticoqueluchosa a los niños de 7 años o más y se continúe sólo con vacuna doble bacteriana (dT). Sin embargo, es importante el papel de reservorio de adolescentes y adultos, razón por la cual han sido licenciadas vacunas pertussis acelulares para ser administradas a adolescentes y adultos.



8. Contraindicaciones

Cuando alguna de las siguientes complicaciones se presenta en niños menores de 7 años, la vacuna anticoqueluchosa no debe aplicarse nuevamente; es decir, las contraindicaciones son las mismas para la DPT y DTPa en caso de:

• Reacción anafiláctica inmediata (dentro de los 3 días postvacunación).

• Encefalopatía no atribuible a otra causa dentro de los 7 días de la vacunación, definida como enfermedad neurológica aguda grave, que puede manifestarse por crisis comiciales prolonga- das, alteraciones graves de la conciencia o signos neurológicos focales. Los estudios indican que estos acontecimientos asociados con DPT son evidentes dentro de las 72 hs. de la vacunación. Sin embargo se justifica considerar a la enfermedad ocurrida dentro de los 7 días de la vacuna DPT o DTPa como posible contraindicación para nuevas dosis de vacuna contra la tos convulsa.

• Enfermedad neurológica progresiva, incluido el síndrome de West, epilepsia no controlada, encefalopatía progresiva: se debe diferir la vacunación con DTPa hasta que se clarifique y estabilice el cuadro neurológico.


Precauciones

Se debe evaluar la continuación del esquema DPT o dar DTPa en niños que han presentado:

• Fiebre > 40,5º C dentro de las 48 hs. postvacunación y sin otra causa identificada.

• Colapso o síndrome de hipotonía-hiporrespuesta, dentro de las 48 hs. postvacunación.

• Llanto persistente durante más de 3 hs. dentro de las 48 hs. de ad- ministrada la vacuna.

• Convulsión febril o afebril dentro de los 3 días de la vacunación.

• Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre.


Falsas contraindicaciones

• Temperatura < 40,5º C, malestar o leve mareo posterior a una dosis previa de vacuna DPT/DTPa.

• Historia familiar de convulsiones (Es recomendable administrar a los niños con historia personal o familiar de convulsiones, un antipirético en el momento de la vacunación y cada 4-6 hs. duran- te las primeras 24 hs., para reducir la posibilidad de fiebre postvacunación).

• Historia familiar de síndrome de muerte súbita del lactante.

• Historia familiar de un evento adverso posterior a la administración de DPT o DTPa.

• Condiciones neurológicas estables (ej. parálisis cerebral, síndrome convulsivo controlado, retardo de crecimiento).

• Antecedente de difteria y tétanos: la difteria y el tétanos no dejan inmunidad de por vida, por lo que las personas con antecedente de haber padecido la enfermedad deben continuar su esquema de vacunación con DPT o dT según la edad.

• Antecedente de enfermedad pertussis: los niños que han padecido coqueluche bien documentada (cultivo positivo para bordetella pertussis o nexo epidemiológico con un caso con cultivo o PCR positivo) desarrollan inmunidad natural para la enfermedad pero como se desconoce la duración de dicha inmunidad, se recomienda continuar con el esquema de vacunación con el componente B pertussis.


9. Uso simultáneo con otras vacunas

Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes.
En el esquema de vacunación oficial, las 4 primeras dosis (esquema básico + refuerzo) se indican como cuádruple (DPT-Hib).
Las vacunas combinadas que incluyen DPT son:

• Cuádruple celular y acelular: DPT/Pa + Hib.

• Pentavalente (celular): DPT + Hib + HB.

• Quíntuple (acelular): DTPa + Hib + IPV.

• Séxtuple acelular: DTPa + Hib + HB + IPV.


10. Inmunocomprometidos

Los pacientes inmunocomprometidos deben cumplir con el esquema regular de vacunación DPT.


11. Inmunoprofilaxis

Las gamaglobulinas no parecen frenar la respuesta vacunal después de la inmunización por vacunas preparadas a partir de microorganismos muertos o toxinas (ver punto 11. Inmunoprofilaxis en vacuna antitetánica).

Cuidado de personas expuestas a la coqueluche Contactos familiares y otros contactos cercanos:

a) Inmunización:

— Los contactos familiares y otros contactos cercanos de pacientes con coqueluche menores de 7 años de edad, a los que se les ha aplicado por lo menos cuatro dosis de vacuna anticoqueluchosa (DPT o DTPa) deben recibir una dosis de refuerzo de DPT o DTPa, a menos que hayan recibido una dosis en los últimos tres años.
— Los contactos menores de 7 años que no estén inmunizados o que recibieron menos de 4 dosis de vacuna anticoqueluchosa deben iniciar o continuar la inmunización de acuerdo al calendario. A los niños que recibieron su tercera dosis seis meses o más antes de la exposición, se les debe aplicar la cuarta dosis en ese momento.

b) Quimioprofilaxis:

Administrar a todos los contactos familiares y otros contactos cercanos cualquiera sea la edad o el estado inmunitario eritromicina (40 a 50 mg/kg /día por vía oral, divididos en 4 dosis, dosis máxima 2 g/día), durante catorce días, porque la inmunización que confiere la vacuna no es total y puede no impedir la infección.

Se ha comprobado que la eritromicina elimina el estado de por- tador y es efectiva para limitar la transmisión secundaria.

Para los pacientes que no toleran la eritromicina, la claritromicina (15mg/kg/día vía oral dividida en 2 dosis, dosis máxima 1 g, durante 1 semana), la azitromicina y la trimetroprima-Sulfametoxazol representan otra opción.
Se deben observar constantemente los síntomas respiratorios de todas las personas durante 14 días después de la interrupción del contacto.

Tabla Nº 2: quimioprofilaxis para contactos de casos de Bordetella pertussis (contactos del núcleo familiar y otros contactos cercanos, independiente de su estado de vacunación)

Niños
Droga Dosis Vía Duración

Eritromicina* Lactantes > 1 mes y niños: 40-50 mg/kg/día Oral 14 dias
(máximo 2 g por día ) en 4 tomas

Claritromicina* Lactantes > 1 mes: (máximo 1 g día) Oral 7 dias
15 mg/kg/día en 2 tomas

Azitromicina Lactantes < 6 meses de edad: 10 mg/kg /día
Lactantes y niños > 6 meses de edad: 10 mg/kg
(máximo: 500 mg) el primer día seguido de
5 mg/kg/día (máximo: 250 mg) días 2–5 Oral 5 dias

Eritromicina y Claritromicina* contraindicada en menores de 1 mes de edad.

Adultos
Droga Dosis Vía Duración
Eritromicina 2 g/día en 4 tomas Oral 14 días
Claritromicina 1 g/día en 2 tomas Oral 7 días
Azitromicina 500 mg una toma primer día, día;
250 mg una toma días 2º-5º Oral 5 días

Fuente: basado en Recommended Antimicrobial Agents for the Treatment and Postexposure Prophylaxis of
Pertussis -CDC-2005.




Cuidado de personas expuestas a la difteria


Contactos familiares y otros contactos cercanos:


a) Inmunización:

— Los contactos íntimos asintomáticos que tienen el esquema de vacunación completo que recibieron la última dosis hace más de 5 años, deben recibir un refuerzo como DPT o dT según la edad.
— Los contactos íntimos asintomáticos que tienen el esquema incompleto (con menos de 3 dosis de toxoide diftérico) o cuyo estado de inmunización se desconoce, deben recibir 1 dosis y completar el esquema.

b) Quimioprofilaxis:

Los contactos íntimos, cualquiera sea el estado de inmunización, deben:
1) mantenerse bajo vigilancia durante 7 días para detectar cualquier evidencia de la enfermedad, 2) ser sometidos a cultivos para B. pertussis y
3) recibir profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral (40 a 50 mg/kg/día durante 7 días, máximo 2 g/día) o una sola dosis de penicilina G benzatínica por vía intramuscular (600.000 U para los que pesan < 30 kg y 1,2 millón de unidades para los niños mayores y adultos).
Deben obtenerse nuevos cultivos faríngeos de los contactos que se ha probado que son portadores como mínimo 2 semanas después de haber completado el tratamiento.

VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA ORAL - SABIN

Antipoliomielítica Oral Trivalente (Sabin)



1. Agente inmunizante

La vacuna antipoliomielítica oral (OPV) es una suspensión acuosa de cepas de virus poliomielíticos vivos y atenuados de los tipos I, II y III obtenidas en cultivos de tejidos de riñón de mono o de células diploides humanas.

Composición y características: cada dosis debe contener como mínimo:
— 1 x 106 DICC/50 para polio virus tipo I
— 1 x 105 DICC/50 para polio virus tipo II
— 1 x 105,5 DICC/50 para polio virus tipo III
DICC/50 = dosis infectante en cultivo celular/50 %


2. Conservación

La vacuna conservada a –20º C (congelada) permanece viable durante 2 años desde la fecha de expedición del laboratorio productor y entre 2º C y 8º C durante 6 meses a 1 año (según fabricante). Entre 22º y 25º C la vacuna pierde el 50 % de la actividad después de 20 días. Entre 35º y 37º C es muy inestable; se pierde el título aceptable en 1 a 3 días.

La vacuna una vez descongelada no debe volver a ser congelada.

El frasco multidosis, una vez iniciado su uso, se podrá utilizar por el término de 4 semanas, refrigerado entre 2º C y 8º C en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. Si es mantenido en conservadora de telgopor con hielo en trabajo de terreno, deberá desecharse después de una jornada de labor por no ofrecer seguridad su conservación.


3. Indicación y edad de vacunación

a) Programa regular: todos los niños se vacunarán a partir de los 2 meses de vida. No hay un límite máximo de edad para su aplicación, pero de acuerdo a la situación epidemiológica que existe actualmente en el país, se fijan como límite los 18 años de edad.

b) Programa de erradicación: las estrategias implementadas para interrumpir la transmisión de poliovirus salvaje comprenden una alta cobertura de vacunación de rutina con OPV y el establecimiento de un sistema de vigilancia de parálisis aguda fláccida apoyado por una red regional de laboratorios.

Acciones de bloqueo: Según las normas del Programa de Erradicación de la Poliomielitis, cada caso de parálisis aguda fláccida (PAF) deberá ser notificado para investigarse dentro de las 48 horas siguientes a la notificación. Se debe concurrir al domicilio del caso y controlar el carnet de todos los menores de 18 años, aplicando vacuna Sabin a aquellos en los que no se constate con carnet de vacunas, esquema completo para su edad. Si alguno se encuadrara en la definición de caso probable, tomar medidas de inmediato para controlar el brote. Es necesario informar sobre el brote e iniciar la vacunación cuanto antes para detener la transmisión. Se deben realizar operaciones de barrido sanitario a fin de obtener los resultados más eficaces en el menor plazo posible. Cuando razones de orden epidemiológico lo consideren aconsejable, se podrá comenzar la vacunación a partir del primer mes de edad (no incluyendo esta dosis en el esquema básico).


4. Dosis y vía de administración

— Esquema: se aplicarán 5 dosis, las 3 primeras con un intervalo de 6 a 8 semanas comenzando a partir de los 2 meses de vida; la 4ta. dosis o 1er. refuerzo al año de la 3ra. dosis (esquema básico); y se aplicará a los 6 años (o ingreso escolar a 1er. grado) un 2do. refuerzo (esquema completo).
— Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con las dosis faltantes, con los intervalos recomendados mínimos posibles, sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento. Entre 1 a 18 años aquellos que no han recibido dosis anteriores de OPV, deben recibir 3 dosis de OPV con un intervalo mínimo entre dosis.
Si la 3ra. dosis se administró entre los 4 y 6 años, no debe aplicarse la dosis del ingreso escolar.
Si el niño vomita o regurgita durante los 5 a 10 minutos siguientes a la vacunación, repetir la dosis.

— Dosis: 2 gotas.

— Vía: oral.


5. Revacunación

Según las normas del Programa de Erradicación de la Poliomielitis se evaluará la extensión etárea del grupo a vacunar ante la existencia de un caso de Parálisis Aguda Fláccida.
Los adultos con riesgo de exposición por viaje a países endémicos para poliovirus que no recibieron una serie primaria de tres dosis de Sabin (o Sabin/IPV), deberán ser vacunados con las dosis necesarias para completar el esquema, con un intervalo mínimo entre dosis.


6. Inmunidad

La respuesta inmunitaria (inmunogenicidad) de la OPV, medida por anticuerpos específicos, es mayor del 90 % y la eficacia estimada oscila entre el 95 y el 98 % para los tres serotipos, después de la 3ra. dosis.
La duración de la inmunidad conferida por la vacuna se estima igual o mayor a 15 años después de completado el esquema básico de inmunización, dependiendo de las condiciones del huésped.


7. Efectos post-vacunales

— Fiebre, diarrea, cefalea y mialgias (< 1 %).

— Parálisis Asociada a Vacuna (PAV) en vacunados y en personas que han estado en contacto con ellos. No todas las cepas son estables, y, especialmente el serotipo 3, pueden mutar dando lugar a la aparición de cepas más virulentas produciendo parálisis postvaccinal, especialmente en contactos adultos susceptibles e inmunodeprimidos.
El riesgo es mayor con la primera dosis (1 caso por 1.400.000-3.400.000 dosis) y menor para las subsiguientes (1 caso por 5.900.000 dosis) y para los contactos (1 caso por 6.700.000 dosis). En inmunodeficientes el riesgo es 3.200 a 6.800 veces más alto que en inmunocompetentes.
En Argentina, en el trienio 1997-1999 se registró un riesgo, con la primera dosis de 1 caso cada 2.050.000 dosis aplicadas, y con las dosis subsiguientes el riesgo fue de 1 caso cada 8.515.000 dosis aplicadas. Este efecto post-vacunalno invalida su utilización para el control y erradicación de la enfermedad.

8. Contraindicaciones

— Vómitos.

— Diarrea moderada a severa.

— Inmunocomprometidos: por deficiencia primaria o secundaria (inmunodeficiencia, hipogamaglobulinemias, agamaglobulinemias), terapia con corticoides u otros inmunosupresores y/o radioterapia, afecciones proliferativas del tejido linforreticular, trasplantados.

— Enfermedades febriles con compromiso del estado general.
— Convalescencia inmediata de intervenciones quirúrgicas (orofaríngeas y digestivas).
— Reacción anafiláctica a algunos de los componentes de la vacuna (neomicina, polimixina B y estreptomicina).
— Embarazo.
— Pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales.


9. Uso simultáneo con otras vacunas

Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas actualmente en uso.
No hay evidencia de que la OPV interfiera con las vacunas vivas parenterales. La OPV puede administrarse simultáneamente o con cual- quier intervalo antes o después de las vacunas vivas parenterales.
Datos disponibles de investigaciones recientes sugieren que no existe interferencia de la inmunogenicidad cuando la OPV se aplica junto con vacunas contra el rotavirus. No existen datos de inmugenicidad cuando se aplican OPV y FiebreTifoidea oral en forma conjunta.


10. Inmunocomprometidos

El niño infectado VIH, asintomático y sintomático, debe cumplir con el esquema de vacunación antipoliomielítica. Si no se cuenta con vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV o Salk), se podrá reemplazar por vacuna antipoliomielítica a virus vivo atenuados (Sabin) si la situación epidemiológica lo justifica. Se recomienda no administrar OPV a niños con sida sintomáticos ni a los convivientes de estos pacientes, en estos casos la indicación precisa es la IPV.
Si en familiares de personas con inmunodeficiencia ha sido usada la OPV, se debe evitar el contacto entre el vacunado y los sujetos inmunodeficientes por lo menos durante 4 a 6 semanas, que es el periodo de máxima excreción viral en materia fecal.
Los niños inmunocomprometidos que hayan recibido la serie primaria en la etapa en que eran inmunocompetentes no deben ser considerados susceptibles.


11. Inmunoprofilaxis

La administración reciente (menor de 3 meses) de inmunoglobulina estándar o específica (p. ej. Ig. antitetánica) no parece interferir la res- puesta inmunitaria de aquellas personas que reciben vacuna OPV.

miércoles, 19 de mayo de 2010

VACUNA ANTIHEPATITIS B

Hepatitis B



1. Agente inmunizante

Es una vacuna que contiene el antígeno de superficie (HBsAg) depurado del virus de la hepatitis B (HBV), elaborado por ingeniería genética, utilizando la técnica de ADN recombinante (rADN).
Composición y características: cada dosis es una suspensión liofilizada que contiene 5, 10 o 20 µg según sea la presentación pediátrica o de adultos y según el fabricante. Hay también algunas presentaciones de 40 µg para inmunocomprometidos. La dosis reconstituida tiene 0,5 ml o 1 ml. La presentación habitual se adsorbe sobre una solución de hidróxido de aluminio, que actúa como adyuvante.


2. Conservación

Deben conservarse entre 2º y 8º C, en la parte central de la heladera, la que debe tener control de temperatura de máxima seguridad. Conserva la potencia entre 24 y 48 meses desde la fecha de producción del laboratorio. Entre 22º y 25º la vacuna es estable durante 30 días, y entre 35º y 37º es estable durante 7 días. Esta vacuna no debe congelarse. El frasco multidosis, una vez abierto y conservado entre 2º y 8º, se podrá utilizar dentro de las 4 semanas.


3. Indicación y edad para la vacunación

• Recién nacidos y lactantes: en el recién nacido en Argentina, por resolución 940/00 del Ministerio de Salud, se indica la aplicación de la vacuna desde el 1º de noviembre del año 2000. La primera dosis debe administrarse dentro de las 12 horas de vida, la segunda dosis a los 2 meses de vida junto con las vacunas del Calendario Nacional y la tercera dosis a los 6 meses de vida (ver punto 4, Dosis y vía de aplicación). Todos aquellos niños nacidos después del 1º de noviembre del año 2000 que no estén vacunados o estén parcialmente vacunados deben comenzar o completar el esquema.

• Preadolescentes (11 años) no inmunizados previamente, en el marco del Programa de Salud Escolar (a partir del año 2003 por resolución Nº 175/03, publicada en el Boletín Oficial 30.125).

• Es obligatoria para los trabajadores de la salud por la ley nacional Nº 24.151, que rige desde 1992.

• Se recomienda además esta vacuna en países de baja endemicidad como la Argentina en los siguientes grupos que tienen un mayor y continuo riesgo de infección:

a) Adolescentes.

b) Homosexuales o bisexuales con más de una pareja.

c) Adictos a drogas endovenosas.

d) Heterosexuales con más de una pareja o antecedentes de enfermedad de transmisión sexual.

e) Convivientes y contactos sexuales con portadores del virus de hepatitis B o personas con infección aguda.

f) Hemodializados y pacientes con insuficiencia renal crónica antes del inicio de la diálisis.

g) Personal y pacientes de instituciones para discapacitados mentales, menores y drogadictos.

h) Pacientes que deben recibir transfusiones frecuentes.

i) Pacientes VIH.

j) Hepatopatías crónicas de otra etiología diferente de hepatitis B.

k) Pacientes en lista para trasplante de órganos.

l) Prisioneros o personal de cárceles.

m) Viajeros a países de alta endemicidad.

n) Pacientes que reciben factores de coagulación en forma periódica. Los estudios serológicos previos a la vacunación para conocer el estado inmunitario del huésped no están indicados de rutina. El chequeo previo con marcadores (antiHBc) sólo está indicado para grupos con altas tasas de infección por el virus de hepatitis B tales como:

a) Pacientes politransfundidos.
b) Drogadictos endovenosos.
c) Contactos familiares de portadores con hepatitis B.
d) Homosexuales y bisexuales activos con más de una pareja.


4. Dosis y vía de aplicación

— Esquema:

En el recién nacido:

• La primera dosis de la vacuna monovalente contra la hepatitis B se debe aplicar dentro de las 12 horas de vida. Para los niños cuyo peso de nacimiento es mayor de 2.000 gramos, la segunda dosis se aplicará a los 2 meses de vida y la tercera dosis a los 6 meses de vida. La dosis es de 5 µg o 10 µg (pediátrica) según el fabricante de la vacuna.

• Los niños que nacen de madres HBsAg-positivas (antígeno de superficie) deben recibir una dosis de IgHB (0,5 ml por vía intramuscular) conjuntamente con la vacuna, en las primeras 12 horas del nacimiento, pero en localización distinta. La segunda y tercera dosis de vacuna (sin Ig HB) se aplican uno a dos meses y seis meses más tarde.
Si bien los estudios de seroprevalencia en mujeres embarazadas parecerían indicar que los promedios de positividad por HBsAg serían bajos en América Latina, el Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Dirección de Epidemiología, ha comprado IgHB con destino a cubrir los casos de niños nacidos de madres HBsAg-positivas para todo el país, teniendo en cuenta la evolución de esta patología a largo plazo en los mismos. A tal efecto, se envía a cada jurisdicción un stock básico, teniendo como parámetro el promedio país de positividad en mujeres embarazadas, datos obtenidos por el Laboratorio de Referencia Nacional de Unidades Centinela de Hepatitis2, arroja un 0,12 %.

La aplicación de la IgHB en cada niño deberá ser registrada en la ficha que se adjunta, y posteriormente enviada a la Dirección de Epidemiología, con todos los datos completos, a efectos de que se reponga la dosis utilizada.

• Los recién nacidos que pesen menos de 2 kg deben recibir la vacuna dentro de las 12 horas de vida. Sin embargo, para este grupo de edad serán necesarias tres dosis posteriores que se aplicarán a los 2, 4 y 6 meses de edad. Se aplica la misma vacuna que en el mayor de 2.000 gramos.

• En los recién nacidos prematuros con una situación clínica no estable y con peso menor de 1.500 gramos se puede estudiar a la madre con HBsAg en las primeras 12 hs. postparto. Si el resultado es negativo, el recién nacido puede ser vacunado a los 2, 4 y 6 meses. Y si es positivo, se debe administrar la vacuna contra la hepatitis B dentro de las 12 horas de vida y la gamaglobulina específica (Ig HB) lo más precozmente posible, dentro de los 7 días postparto en dosis de 0,5 ml.

• En el caso que la madre tenga una determinación de HBsAg negativo en el último trimestre del embarazo, y el niño no haya recibido la dosis de hepatitis B en las primeras 12 horas de vida, puede ser va- cunado a los 2, 4 y 6 meses de vida junto con las vacunas habituales del calendarios para esa edad.

Esquema de vacunación en otras edades:

• Esquema clásico: se aplican 3 dosis. Las dos primeras deben tener un intervalo de 1 mes entre una y otra, y la tercera se aplica a los 6 meses de la primera.

• Esquema rápido: se aplican 4 dosis, las 3 primeras con intervalo de
1 mes entre cada una, y la cuarta dosis o refuerzo al año de la primera dosis. Se debe utilizar este esquema sólo en el caso de personas altamente expuestas a contraer la enfermedad.

• La vacuna antihepatitis B puede utilizarse simultáneamente con OPV, IPV (inmunocomprometido), DPTHib, BCG, SRP y otros esquemas de vacunas combinadas.

La vacuna antihepatitis B en menores de un año puede usarse conjuntamente con OPV, cuádruple, BCG y triple viral.


Dosis: la dosis requerida varía según grupo de edad y tipo de huésped.



— Vía de aplicación: intramuscular.

— Lugar de aplicación: en la región anterolateral del muslo en recién nacidos y lactantes menores de 12 meses o no deambuladores.
En el brazo (músculo deltoides) en niños mayores de 12 meses y adultos.
El frasco debe ser previamente agitado siempre antes de su aplicación.


— Se debe considerar que:

• Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con las dosis faltantes, sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. De todos modos, se recomienda evitar la demora en su cumplimiento.

• El intervalo mínimo entre la 1ra. y 2da. dosis es de 1 mes, entre la 2da. y 3ra. dosis es de 2 meses, y entre la 1ra. y 3ra. dosis es de 4 meses.

• La 3ra. dosis no debe aplicarse antes de los 6 meses de vida, para que tenga efecto refuerzo.

• Todas las vacunas disponibles son intercambiables entre sí.

• En el caso de uso de vacunas combinadas y acelulares que tengan el componente de hepatitis B se requiere la aplicación de 4 dosis: la dosis neonatal más tres dosis del componente hepatitis B en combinación con otros antígenos. Estas cuatro dosis no representan inconveniente para el niño.

• Si un recién nacido no recibió la vacuna HB dentro de las 12 horas, la puede recibir posteriormente durante el primer mes de vida coincidiendo con las consultas habituales, sabiendo que se perdió la oportunidad de prevención hepatitis B por transmisión vertical de (madre HbsAG+/hijo).


5. Revacunación

Con los datos disponibles actualmente, aquel niño que ha cumplido un esquema de vacunación completo a partir del nacimiento no debe ser revacunado al llegar a la adolescencia.
Si el trabajador de la salud ha recibido un esquema completo de vacuna HB, y presenta niveles protectores post-vacunación igual o mayor a 10 mUl/ml no es necesaria la revacunación. Si el trabajador de la salud es respondedor, y teniendo en cuenta que la vacuna contra la hepatitis B confiere inmunidad humoral y celular, no es necesario revacunar.


6. Inmunidad

La vacuna tiene una eficacia del 90 al 95 % para prevenir la infección por el virus de la hepatitis B en niños y adultos. Se requieren 3 dosis de vacuna para inducir una respuesta de anticuerpos protectores adecuados (anti HBs 10 mUI/ml en el 90 % de los adultos sanos y más del 95 % de los niños y adolescentes). Existen algunos factores que influyen en la seroconversión luego de un esquema completo de vacunación:

• Edad: los mayores de 40 años presentan una menor proporción de seroconversión.

• Tipo de huésped: los inmunocomprometidos, los pacientes con insuficiencia renal crónica, los infectados con el virus VIH y aquellos con tratamiento inmunosupresor tienen un porcentaje menor de seroconversión, en algunos casos del 50 al 70 %.

• Hábitos: la obesidad, el tabaquismo, el alcoholismo y el sitio de aplicación (la aplicación en la región glútea condiciona una menor absorción de antígeno) determinan cifras menores de seroconversión.

El 10 % de los adultos no presenta respuesta de anticuerpos (títulos mayores a 10 mUI/ml) al esquema inicial de vacunación. Aquellos individuos que están en situación de riesgo (ej. trabajadores de la salud) que no tengan respuesta luego de la aplicación de 3 dosis de vacuna antihepatitis B deben ser revacunados. La revacunación consiste en la aplicación de 1-3 dosis preferentemente con una vacuna de marca comercial diferente. Aquellos que luego de la revacunación con 3 dosis permanecen negativos es altamente probable que no respondan a un nuevo esquema. A este grupo se lo conoce como no respondedor y no corresponde volver a vacunar.
La duración de los anticuerpos depende del nivel al que se llega luego del cumplimiento del esquema. Los pacientes con insuficiencia renal deberían ser vacunados antes de comenzar la diálisis porque se logra una mejor respuesta.
Los estudios serológicos posteriores a la revacunación (medición de anti HBs) no son necesarios luego de una inmunización de rutina, salvo en aquellas personas cuya respuesta puede ser variable o estén en riesgo aumentado de exposición tales como:

a) Pacientes en hemodiálisis.
b) Pacientes inmunocomprometidos.
c) Equipo de salud en alto riesgo.
d) Niños recién nacidos de madre HbsAg (+).


La determinación debe realizarse entre 1 y 2 meses posteriores a la última dosis del esquema primario de vacunación. No es necesario repetir periódicamente el testeo.


7. Efectos post-vacunales

• Locales: son transitorios y se presentan en el 3-9 % de los vacunados (más frecuentes en adultos: 13-29 %).

— Dolor.
— Eritema.
— Induración.

• Generales: son leves y transitorios.

— Cefalea, fatiga e irritabilidad en el 8-18 %.
— Fiebre mayor o igual a 37, 7º C en el 0,4-8 %.
— Shock anafiláctico en 1 cada 600.000 dosis aplicadas en adultos. Es extraordinariamente raro en niños y adolescentes.


No hay evidencias de que la aplicación de hepatitis B pueda causar síndrome de Guillain-Barré, artritis reumatoidea y enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central. Hay datos que descartan la asociación de hepatitis B y muerte súbita del lactante, esclerosis múltiple, enfermedad autoinmune y síndrome de fatiga crónica.


8. Contraindicaciones

— Reacción alérgica severa posterior a una dosis previa o a componentes de la vacuna (ej. el timerosal en las presentaciones que la contengan).

Precauciones

— Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre.

Falsas contraindicaciones

— Embarazo

— Lactancia

— Enfermedad autoinmune (ej. Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea)



9. Uso simultáneo con otras vacunas

Se puede administrar en forma simultánea con las vacunas del calendario. Deben ser aplicadas en sitios diferentes. Si se aplica en el mismo brazo en niños, adolescentes y adultos debe respetarse una distancia mínima de 6 centímetros entre un sitio de inyección y el otro.
Actualmente existen vacunas combinadas que incluyen hepatitis B:

1) Hepatitis A + Hepatitis B (pediátrica y adultos).

2) Pentavalente (DPT + Hib + Hepatitis B) usada en los esquemas nacionales de vacunación en países de América Latina.

3) Séxtuple (DTPa + Hib + IPV + Hepatitis B). La vía de aplicación es intramuscular.


10. Administración de la vacuna en situaciones especiales

Los pacientes inmunocomprometidos (incluido el niño VIH positivo) y los pacientes en hemodiálisis deben cumplir con el esquema de vacunación contra hepatitis B y luego ser testeados al terminar la serie inicial (considerándose positivos a títulos de antiHBs 10 mUI/ml). Si el resultado fuera negativo, se deberá repetir el esquema primario con vacuna preferentemente de otro laboratorio productor.


11. Inmunoprofilaxis

Profilaxis post-exposición

— Recién nacidos de madre portadora de hepatitis B (HBsAg +): los recién nacidos hijos de madre portadora de hepatitis B (HBsAg +), incluidos los niños pretérmino, deben recibir la vacuna contra la hepatitis B dentro de las 12 horas de vida y la gamaglobulina específica contra la hepatitis B (IgHB) lo más precozmente posible, dentro de los 7 días postparto en dosis de 0,5 ml. Una vez finalizado el esquema básico, estos niños deben ser testeados de 1 a 2 meses posteriores a la aplicación de la última dosis. Si el resultado de laboratorio mostrara títulos menores de 10 mUI/ml, debe aplicarse una segunda serie y realizar nuevo estudio 1 mes luego de finalizar la misma. En el 1 al 2 % de los casos esta conducta puede no ser efectiva por lo que se recomienda realizar estudio de HBsAg junto con los estudios de antiHBs al finalizar el esquema de vacunación. Si resultara positivo, debe realizarse seguimiento durante 6 meses para determinar si están infectados (portadores crónicos). En ese caso la aplicación de dosis subsiguientes de vacuna no es efectiva.

— Contactos con conviviente con infección aguda de hepatitis B (HbsAg +):

Lactantes menores de 12 meses: aquellos que han recibido alguna dosis deben completar el esquema. Si no han recibido ninguna dosis de vacuna contra la hepatitis B, deben recibir IgHB en dosis de 0,5 ml y vacuna en forma simultánea y luego completar el esquema.

Niños de 12 meses o mayores expuestos: deben estar inmunizados contra la hepatitis B (iniciar o completar el esquema básico).

La profilaxis con IgHB en otros miembros de la familia no vacunados no está indicada salvo contacto con sangre del paciente con infección (ej. lavado de dientes con el mismo cepillo de dien- tes o máquinas de afeitar). No obstante estos convivientes, deben comenzar el esquema de vacunación lo antes posible.

— Contactos sexuales de personas con infección aguda de hepatitis B (HBsAg +): debe recibir en forma inmediata una dosis de IgHB (0,06 ml/kg) y en forma simultánea comenzar el esquema de vacunación. La aplicación de la IgHB puede prevenir el 75 % de los casos, aunque este periodo en general no debe exceder los 14 días del último contacto sexual para considerar útil la IgHB.

— Exposición a sangre que tiene o puede tener partículas infectantes de hepatitis B (Tabla 2): lo ideal es conocer el estado inmunitario de portación o no de la persona de la cual se estuvo en contacto. La vacunación debe ser indicada en cualquier persona que haya sido expuesta y no esté vacunada. La administración de IgHB dependerá del estado de portación de la persona con la cual tuvo contacto. Si ésta resultara positiva y la persona que se accidentó no estuviera vacunada, debe agregarse la aplicación de IgHB (0,06 ml/kg) en el mismo momento y lo antes posible. En el caso de los niños insufi- cientemente vacunados (1 dosis) es preferible agregar IgHB. Si tuvieran 2 dosis con un intervalo de más de 2 meses de la última dosis (en los mayores de 6 meses) o más de 4 meses en los menores de 6 meses, completar el esquema de vacunación.

VACUNA BCG

BCG



Introducción

La BCG es una vacuna de acción individual. Actúa evitando la diseminación hematógena —bacteriemia— que se produce en la primoinfección natural por el bacilo de Koch, cuya expresión clínica son las formas miliar y extrapulmonares —meníngea, ósea y sepsis—. Por ello es imprescindible su aplicación antes del egreso del recién nacido de la maternidad.
El diagnóstico oportuno y el tratamiento supervisado, conjuntamente con la vacuna BCG, es la tríada indispensable para el control de la tuberculosis.


1. Agente inmunizante

La vacuna BCG es una preparación liofilizada constituida por bacterias vivas, obtenidas de un cultivo de bacilos bovinos atenuados: Bacilo de Calmette y Guerín (BCG).


Composición y características: existen diferentes subcepas de vacuna BCG, que toman el nombre del laboratorio o lugar donde han sido cultivadas. La cantidad de Unidades Formadoras de Colonias por mili- litro (UFC/ml) varía en cada una de ellas. Ejemplos:

• Danesa: 2 a 8 millones
• Glaxo: 2 a 10 millones
• Moreau: 2 a 8 millones
• Pasteur: 2 a 8 millones
• Tokio: 30 millones
• Laboratorio Central Salud Pública
Cepa Pasteur (Provincia Buenos Aires): 3 a 8 millones

Se presenta en ampollas de 10, 20, 30 y 50 dosis, que se reconstituye con solución salina normal al 0,9 %, o agua destilada en las cantidades recomendadas por el fabricante.

El diluyente de la vacuna producida por el Laboratorio Central de Salud Pública de la Provincia de Buenos Aires es souton 1+3.


2. Conservación

La vacuna liofilizada debe conservarse entre 2º C y 8º C, siendo su validez de 12 a 24 meses, según el laboratorio productor. Debe protegerse permanentemente de la luz solar, directa o indirecta (antes y después de reconstituida). El frasco multidosis una vez abierto debe utilizarse (conservado a la temperatura mencionada), dentro de las 6 hs. de la jornada de labor. Al término de la misma, desechar el resto.


3. Indicación y edad para la vacunación

Debe aplicarse en el recién nacido, antes del egreso de la maternidad. En el niño nacido de término, cualquiera sea su peso y en el niño pretérmino con 2 kg de peso o más, para prevenir la bacteriemia producida por la primoinfección natural con el bacilo de Koch. Los niños no va- cunados en la maternidad con esquemas atrasados recibirán una dosis hasta la edad de 6 años, 11 meses, 29 días.

4. Dosis y vía de administración

Para reconstituir la vacuna, inyectar en el frasco o ampolla el diluyente en forma suave por la pared y girar lentamente el frasco varias veces, a fin de lograr una mezcla uniforme. Antes de cargar cada dosis, volver a girar nuevamente el frasco o ampolla para homogeneizar el contenido; recién entonces aspirar la dosis correspondiente.

— Dosis: en nuestro país, de acuerdo con estudios operativos controlados, la dosis a aplicar es de 0,1 ml.

— Vía: intradérmica estricta.

— Lugar de aplicación: en la inserción inferior del músculo deltoides del brazo derecho.

— Evolución de la lesión vaccinal: la inyección intradérmica produce una elevación de la piel que desaparece en media hora. Puede observarse también un nódulo plano eritematoso de 3 mm a las 24-48 hs. El nódulo puede desaparecer o persistir hasta la 2º o 3º semana, en que aumenta de tamaño, se eleva y adquiere un tono rojizo de mayor intensidad. A los 30 días se produce una pequeña ulceración con salida de material seropurulento; luego se seca, se cubre con una costra que cae dejando una cicatriz característica, deprimida, en sacabocado, del tamaño de una lenteja, primero de color rojizo y luego acrómica. El proceso evoluciona en el lapso de 4 a 8 semanas, es indoloro y no requiere tratamiento alguno.
Se debe advertir a los padres sobre la evolución normal de la vacunación y que no deben aplicarse antisépticos, ni apósitos, ni realizarse curaciones locales que entorpezcan la evolución normal de la vacuna. Deben utilizarse de rutina jeringa y aguja descartable para cada aplicación.

No se requiere revacunar a los niños que no presentan cicatriz pero que cuentan con documentación de la aplicación de la vacuna. Luego de los 6 años de edad no se aplicará BCG aún en el caso que la persona no hubiere recibido ninguna dosis de la vacuna.


5. Inmunidad

La duración de la inmunidad conferida por la vacuna se estima que no es mayor de 10 años.
La vacuna BCG ha demostrado en nuestro país, en niños menores de 5 años, una eficacia global del 73 % y en formas extrapulmonares —sepsis, meningitis y óseas— 64 a 100 %.


6. Efectos post-vacunales

El riesgo de reacciones postvacunalesestá asociado a la cepa utilizada por el fabricante, el exceso en la dosis, la edad del niño, la técnica de aplicación y la destreza del vacunador, y en algunos casos a alteraciones de la inmunidad, pueden presentarse:

— Reacciones locales:

• Ulceración prolongada
• Formación de abscesos
• Adenopatías locales de gran tamaño o supuradas, con o sin fistulización (puede considerarse normal la presencia de una pequeña adenopatía axilar)
• Formación lupoide (excepcional)
Se trata de reacciones leves o moderadas que curan espontáneamente, aunque la evolución sea prolongada.
Ninguna de estas complicaciones requiere de tratamiento medicamentoso local, general o quirúrgico.

— Reacciones generales:
90-95 % de reacciones locales (dolor, tumefacción, enrojecimiento).

Las complicaciones más serias por la vacunación son:

— Infección diseminada por BCG (aparece entre 1-12 meses postvacunación): 2 /1.000.000 de dosis aplicadas.

— Osteistis por BCG (aparece entre 1-12 meses postvacunación): 1-700 por millón de dosis aplicadas. Estas complicaciones se han visto sobre todo en pacientes con sida o con otro compromiso inmunológico. Si el riesgo de efectos severos supera a los beneficios de la va- cunación, los niños no deben vacunarse.



7. Contraindicaciones

La vacuna BCG está contraindicada en:

— Enfermedades con grave compromiso del estado general.

— Afecciones generalizadas de la piel.

— Enfermedades infecciosas (especialmente sarampión y varicela), debiendo esperar 1 mes de transcurridas estas infecciones.

— Inmunodepresión congénita o adquirida, ej: Wiscott Aldrich, VIH (+) sintomático, afecciones proliferativas malignas, etc.

— Tratamiento prolongado con esteroides o drogas inmunodepre- soras (cuando se administren por 15 días o más, debe ser consultado con el especialista).

— Recién nacidos prematuros con un peso inferior a 2000 g (se debe aplazar la vacunación que alcance los 2.000 g).

Una vez superadas estas circunstancias, se debe realizar la vacunación.
Las afecciones leves, tales como el resfrío común, no constituyen contraindicaciones.

8. Uso simultáneo con otras vacunas

Se puede administrar simultáneamente con cualquier vacuna actualmente en uso aplicada en otra zona corporal. Puede ser aplicada en cualquier momento entre vacunas virales y/o bacterianas.


9. Inmunocomprometidos

— Los niños hijos de madre VIH positivas pueden recibir la vacuna BCG al nacer ya que se ha comprobado que con las modernas terapias antiretrovirales durante el embarazo el riesgo de transmisión vertical ha disminuido del 30 % al 3-6 % y, por el contrario, el riesgo de tuberculosis ha aumentado considerablemente.

— Los niños de 1 mes de vida o mayores que no hubieran sido vacu- nados con BCG al nacimiento, se vacunarán una vez descartada tuberculosis, de acuerdo a las siguientes condiciones:

1. Todos los niños VIH (–).

2. Los niños VIH (+) asintomáticos y sin alteraciones inmunológicas, Prefix “E” y N1 de la Clasificación de Estadíos de Infección por VIH Pediátrica del Centro para Prevención y Control de Enfermedades (CDC) 1994. La misma corresponde al PO y P1A de la clasifica- ción del CDC de 1987.

— Los niños con inmunodepresión primaria o secundaria, linfomas, leucemias, neoplasias generalizadas, VIH (+) sintomáticos, tienen contraindicada la vacunación con BCG, porque puede producirse la diseminación de la vacuna.


10. Inmunoprofilaxis

La administración reciente de gamaglobulinas estándar o específicas
(p/ej. Ig. antitetánica) no contraindica la aplicación de la BCG.

NORMAS NACIONALES DE VACUNACION 2008- Definiciones

NORMAS NACIONALES DE VACUNACION 2008

1. Definiciones

• Inmunización: acción de conferir inmunidad mediante la administración de antígenos (inmunidad activa) o mediante la administración de anticuerpos específicos (inmunidad pasiva).
• Efectividad vacunal: efecto directo de la vacuna más el efecto indirecto aportado por la inmunidad colectiva.
• Eficacia vacunal: grado de protección contra una infección conferida por una vacuna, determinado por un ensayo clínico randomizado y controlado.
• Primo-vacunación: serie de dosis de una misma vacuna que se administra a una persona susceptible para conferir inmunidad frente a una enfermedad.
• Refuerzo: es la reexposición al mismo antígeno al cabo de un tiempo, la cual induce una respuesta inmune secundaria más intensa y duradera que la primaria, con un período de latencia más corto.
• Re-vacunación: administración de un inmunógeno o vacuna que había sido administrada previamente y falló en la respuesta inmune primaria.
• Fallo vacunal primario: falta de respuesta inmune humoral (serocon- versión) inicial a la vacuna.
• Adyuvante: sustancia que se administra junto a un antígeno para au mentar de forma inespecífica la respuesta inmunitaria al mismo.
• Conservante: sustancia utilizada para prevenir la alteración de un producto biológico y facilitar su conservación (vida útil).
• Vacuna adsorbida: los antígenos están fijados a la superficie de un adyuvante (fosfato o hidróxido de aluminio), lo cual aumenta el poder inmunogénico de la vacuna, ya que retarda la liberación de antígeno en el sitio de inyección, estimula la producción de algunas citoquinas y da lugar a una respuesta mas intensa de la células T.
• Inmunidad colectiva o de grupo o de rebaño: estado de inmunidad en la población que previene la presentación de epidemias al impedir o dificultar, por la cantidad de personas inmunes, la circulación del agente causal. La protección colectiva comporta un menor riesgo para todo el grupo y no sólo para los vacunados. Constituye el fundamento de los programas de vacunación.
• Vacuna combinada: contiene antígenos de varios agentes infecciosos, o diferentes serotipos/serogrupos de un mismo agente, que se aplican en una sola administración.


2. Factores que intervienen en la respuesta inmunitaria a la vacunación

A. Respuesta primaria: es la respuesta inmunitaria que sigue a la primera exposición frente a un agente inmunógeno. Puede dividirse en cuatro periodos:

a) Periodo de latencia: tiempo transcurrido entre la exposición al antígeno y la aparición de anticuerpos en suero: 5 a 10 días (7 de promedio).

b) Fase exponencial: aumenta la concentración de anticuerpos en el suero.

c) Fase de meseta: el título de anticuerpos permanece estable.

d) Fase de declinación: la concentración de anticuerpos en suero decrece progresivamente.


B. Respuesta secundaria: la reexposición al mismo inmunógeno induce una respuesta más intensa y duradera. El periodo de latencia es más corto (1 a 3 días)

Estas respuestas dependen de varios factores:

1. Presencia o ausencia de anticuerpos maternos

2. Naturaleza y dosis del antígeno administrado

3. Modo de administración de la vacuna

4. Utilización o no de un adyuvante

5. Utilización o no de una proteína transportadora (carrier)

6. Edad

7. Estado nutricional

8. Condición del huésped


Intervienen también otros factores ligados al huésped, tales como la constitución genética y la presencia de patología concomitante.

1. Las inmunoglobulinas circulantes al nacimiento son esencialmente IgG de origen materno, constituidas por anticuerpos antivirales y antibacterianos que tienen un rol protector mayor en los primeros meses de vida. Estos anticuerpos desaparecen desde la edad de 5 meses; en algunos casos persiste una débil concentración hasta los 9 meses y aún hasta el año. La edad de vacunación debe considerarse con relación a la desaparición de los anticuerpos maternos, sobre todo en lo referente a las vacunas virales atenuadas: antisarampionosa, antirubeólica, antiparotiditis y antivaricela.

2. La calidad antigénica de las vacunas varía en gran medida según estén constituidas por bacterias o virus atenuados o inactivados. La estructura del antígeno interviene en la respuesta inmune y la dosis administrada puede influir en la respuesta de anticuerpos.

3. Los antígenos contenidos en las vacunas se administran por diferentes vías:

• Las vacunas adsorbidas en sales de aluminio (adyuvante) se aplican de rutina por vía intramuscular.

• Las vacunas fluidas (sin adyuvante) de cualquier naturaleza (suspensiones bacterianas, virus vivos atenuados, virus muertos y polisacáridos purificados) se pueden inyectar por vía intramuscular o subcutánea, excepto la vacuna BCG, que se inocula por vía intradérmica en forma estricta.

• Otras vacunas a virus vivos atenuados, como la poliomielítica oral (OPV) y a bacterias vivas atenuadas, como la vacuna antifiebre tifoidea Ty21a y la vacuna anticolérica, se administran por vía oral.

4. Los adyuvantes tienen una actividad inmunoestimulante sin ser inmunogénicos; los más ampliamente utilizados son los compuestos de aluminio (hidróxido y fosfato). Permiten la obtención de títulos más elevados de anticuerpos con una cantidad menor de antígeno y un número más reducido de dosis.

5. La conjugación de algunas vacunas (Haemophilus influenzae b, neumococo, meningococo) con una proteína transportadora permite una respuesta inmunológica T-dependiente en niños menores de 2 años, que por su edad no responden a las vacunas no conjugadas que activan solo el sistema T-independiente.

6. Varios factores intervienen para determinar la edad de vacunación.
Estos incluyen: riesgos específicos de enfermar según grupo de edad, epidemiología de la enfermedad, madurez del sistema inmune, capacidad para responder a una vacuna específica y a la interferencia por inmunidad pasiva transferida por la madre. En niños prematuros, aunque la respuesta a la vacuna es variable, se deben aplicar las vacunas correspondientes a la edad al momento de la vacunación, sin tener en cuenta ningún tipo de ajuste en cuanto a su edad por el antecedente de su prematurez.

7. El estado nutricional: la desnutrición calórico-proteica severa determina en el niño cambios en el sistema inmunitario, provocando disminución de la inmunidad celular y reducción de la concentración de los complementos (excepto c4) así como de la IgA secretoria; por el contrario, no hay modificaciones aparentes de la inmunidad humoral y la concentración sérica de IgM e IgG son normales. Los estudios efectuados después de la vacunación con vacunas virales o bacte- rianas no han presentado una disminución aparente de la síntesis de anticuerpos.
La obesidad altera la calidad de la respuesta inmune al igual que determinados hábitos, como por ejemplo el tabaquismo.

8. Condición del huésped: las vacunas vivas pueden causar reacciones severas en pacientes con inmunocompromiso. La replicación del virus de la vacuna se puede descontrolar y causar enfermedad. Por eso los pacientes con algún grado de inmunocompromiso (enfermedades tales como leucemia o linfoma) no pueden recibir vacunas vivas. Las vacunas inactivas no se replican, por eso son seguras para usar en estos pacientes. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que la respuesta a la vacuna puede ser pobre y estos pacientes no están totalmente protegidos. Algunas drogas pueden traer inmunosupresión tales como el uso de quimioterapia o corticoides. Los pacientes que reciben estas drogas NO pueden recibir vacunas vivas.


3- Tipos de vacunas

Vacunas a agentes vivos atenuados: contienen microorganismos atenuados en sucesivos pasajes por cultivos.

Vacunas a agentes inactivados: contienen microorganismos tratados por medios físicos o químicos para eliminar su infectividad, manteniendo su capacidad inmunogénica.

Toxoide: toxina bacteriana modificada para eliminar sus propiedades deletéreas, que retiene la propiedad de estimular la formación de antitoxinas al ser aplicada al hombre.

Vacunas conjugadas: teniendo en cuenta que el polisacárido capsular de algunos microorganismos (Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis) es escasamente inmunogénico en niños menores de 2 años, se lo une a una proteína transportadora para obtener una vacuna inmunogénica en menores de esa edad.

Vacunas de ingeniería genética: aislamiento de material genético, que unido a un vector resulta en un recombinante que una vez inoculado es inmunogénico.

1. Vacunas bacterianas

• Vivas atenuadas: BCG, fiebre tifoidea oral, colérica oral.

• Inactivadas: pertussis, pertussis acelular, fiebre tifoidea parenteral.

• Toxoides: diftérico, tetánico.

• Polisacáridos: meningococo AC, meningococo W135, meningococo Y, neumococo.

• Polisacáridos conjugados: Haemophilus influenzae b (Hib), neumococo, meningococo C.

• Proteínas de membrana externa: meningococo B.

2. Vacunas virales

• Vivas atenuadas: sarampión, rubéola, parotiditis, poliomielítica oral, fiebre amarilla, varicela.

• Inactivadas: poliomielítica inyectable, influenza, hepatitis A, rabia.

• Recombinante: hepatitis B.

• Subunidad viral: algunas vacunas contra influenza.

3. Vacunas combinadas

• Doble viral (SR): sarampión + rubéola.

• Triple viral (SRP): sarampión + rubéola + paperas.

• Doble bacteriana (dT): difteria + tétanos.

• Triple bacteriana celular y acelular (DTP/Pa): difteria + tétanos + pertussis.

• Cuádruple celular y acelular (DTP/Pa + Hib): difteria + tétanos + pertussis + Haemophilus influenzae b.

• Quíntuple acelular (cuádruple + IPV): DTP/Pa + Hib + poliomelitis inactivada.


• Pentavalente celular (cuádruple + HB): DTP + Hib + hepatitis B.

• Séxtuple acelular: DTPa + Hib + HB + IPV.

• Hepatitis A + Hepatitis B.



Uso simultáneo de vacunas

No existe contraindicación a la administración simultánea de múltiples vacunas rutinariamente recomendadas en personas de cualquier grupo de edad; no altera la producción de anticuerpos ni favorece las reacciones post-vacunales Deben ser inyectadas separadamente y en diferentes sitios anatómicos.

5. Recomendaciones para el intervalo de administración de antígenos vivos e inactivados

Las vacunas de antígenos vivos parenterales (ej. sarampión, rubéo- la, paperas o fiebre amarilla) que no se administran simultáneamente, deben estar separadas al menos por 4 semanas. Esta precaución es para eliminar la interferencia entre ambas vacunas y lograr así la mejor inmunogenicidad.
Las vacunas de antígenos vivos orales (ej. OPV, fiebre tifoidea) pueden ser administradas antes, simultáneamente o después de las vacunas vivas parenterales.
Si se administraron 2 vacunas vivas parenterales con un intervalo menor de 4 semanas, la segunda vacuna que se administró se considera no válida y debe repetirse por lo menos 4 semanas después de la última dosis que se anuló.
La vacuna contra la fiebre amarilla puede ser administrada con cual- quier intervalo con la vacuna monovalente antisarampionosa. El efecto de la administración no simultánea entre las vacunas contra la fiebre amarilla y las de rubéola, parotiditis y varicela son desconocidos, por lo tanto, es conveniente administrarlas simultáneamente o separadas al menos por 4 semanas.

6. Intervalos recomendados entre la administración de vacunas y productos con inmunoglobulinas

El intervalo mínimo que ha de transcurrir entre la administración de una vacuna de antígeno vivo y una posterior de inmunoglobulina es de dos semanas. En general, no deben administrarse simultáneamente, excepto las vacunas poliomielítica oral (OPV), fiebre amarilla y fiebre tifoi- dea, que pueden darse antes, simultáneamente o después de inmunoglobulinas. En caso de administrar primero inmunoglobulinas, el tiempo que debe transcurrir para aplicar una vacuna a virus vivos, depende de la vacuna y la dosis administrada de inmunoglobulina.
Los productos que contienen inmunoglobulinas pueden inhibir la respuesta inmunitaria de la vacuna antisarampionosa y antivaricela por 3 meses. El efecto de estos preparados sobre la respuesta de la vacuna antiparotidítica y antirubéola es desconocido, si bien estos productos contienen anticuerpos para estos virus.
Las vacunas antiamarílica y antitifoidea son excepciones para estas recomendaciones. Estas vacunas pueden ser administradas antes, simultáneamente o después de cualquier producto que contenga inmunoglobulinas, sin que se produzca una disminución de la respuesta inmunitaria.
No hay inconvenientes de administrar inmunoglobulinas antes, simultáneamente o después de vacunas inactivadas o toxoides. Si la administración es simultánea, deben colocarse en sitios anatómicos diferentes.

7. Esquemas interrumpidos

En caso de interrupción de los esquemas de cualquier vacuna en huéspedes normales, se continuará con las dosis faltantes sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. No es necesario reiniciar el esquema en ninguna circunstancia.
Se recomienda la conveniencia de no demorar el cumplimiento de la vacunación.
Por otra parte, la administración de dosis de una vacuna a un intervalo menor del recomendado puede disminuir la respuesta inmunitaria y, por lo tanto, no debería ser considerada como válida.

8. Precauciones y contraindicaciones de orden general

a) Consideraciones generales:

— No vacunar en zonas donde se observen signos locales de inflamación.
— Respetar el intervalo mínimo entre dos dosis de una misma vacuna.
— Los niños prematuros se vacunarán de acuerdo con el calendario vigente, teniendo en cuenta su edad cronológica. Excepción es BCG en que los niños RN de bajo peso que deben pesar 2000 g para recibirla.
— Los niños con alteraciones neurológicas diagnosticadas, estables, no evolutivas, deben ser vacunados. En las enfermedades evolutivas están contraindicadas las vacunas que pueden producir, como reacciones post-vacunales, cuadros neurológicos (componente pertussis y fiebre amarilla).

b) Precauciones:

Es una condición de la persona que puede tener riesgo aumentado de reacción adversa severa o que puede estar comprometida la capacidad de la vacuna de producir respuesta inmunitaria (ej. administrar vacuna antisarampionosa a una persona que recibió pasivamente anticuerpos antisarampionosos a través de una transfusión de sangre). Son circunstancias en las que no está contraindicada la vacuna, pero en las que deberá considerarse cuidadosamente su utilización; si el beneficio de vacunar supera el de los posibles efectos post-vacunales (las posibles consecuencias), se procederá a la vacunación.


c) Contraindicación:

Es una condición de la persona que tiene riesgo aumentado de reacción adversa seria a la vacuna; indica que la vacuna NO puede ser administrada.

Contraindicaciones absolutas:
— Reacción anafiláctica a una dosis previa de la vacuna.
— Reacción anafiláctica previa a componentes de la vacuna.

d) Falsas contraindicaciones:

— Reacciones leves a dosis previas de DPT.
— Enfermedad aguda benigna (rinitis-catarro-diarrea).
— Tratamiento antibiótico y/o fase de convalescencia de una enfermedad leve.
— Niño en contacto con embarazadas.
— Niño que ha tenido contacto reciente con un persona con patología infecciosa.
— Lactancia.
— Historia familiar o individual de alergias inespecíficas.
— Historia de alergia a los antibióticos contenidos en las vacunas (salvo reacción anafiláctica).
— Historia familiar de convulsiones con DPT o SRP.
— Historia familiar de muerte súbita en el contexto de la vacunación DPT.
— Antecedentes individuales de convulsiones febriles.
— Enfermedad neurológica conocida, resuelta y estable o secuelas de enfermedades neurológicas. — Desnutrición.
— Niño en tratamiento con bajas dosis de corticoides, por vía oral o inhalatoria.

e) Inmunocomprometidos:

Los pacientes con déficit inmunológico congénito o adquirido (oncológicos, tratamiento inmunosupresor, VIH/sida, etc.) requieren indicaciones especiales.
En general, no deben recibir vacunas bacterianas o virales vivas, y cada paciente debe ser evaluado en forma individual por el médico tratante.
Las vacunas inactivadas no pueden replicar, por eso son seguras para usar en estos pacientes. Sin embargo es necesario tener en cuenta que la respuesta a la vacuna puede ser pobre.

d) Trombocitopenia

Los pacientes con púrpura trombocitopénica pueden tener riesgo de exacerbación de la trombocitopenia luego de la vacunación con Triple viral o durante la infección natural por sarampión o rubéola. Los beneficios de la inmunización son mayores que los riesgos potenciales, por lo que la administración de la vacuna Triple viral en estos pacientes estaría justificada. Sin embargo, está contraindicada una ulterior dosis con Triple viral si la trombocitopenia estuvo asociada temporalmente (en las 6 semanas posteriores) a la administración previa de esta vacuna. En estos pacientes es conveniente realizar serología para evidenciar la inmunidad para sarampión o rubéola.


9. Certificación de la vacunación

Se les comunicará a los usuarios la importancia de concurrir al efector de salud ante una reacción post-vacunal. Los casos de reacciones post-vacunales deben ser notificados simultáneamente al Programa Nacional de Inmunizaciones y a la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) vía fax a los números 011 4379-9043 (PAI) y 011 4340-0866 (ANMAT). Se comunicará el evento a través de la ficha específica de ESAVI que se incluye en el capitulo Seguridad en vacunas y vigilancia post-vacunación de este documento. Existe la posibilidad de notificar el ESAVI en línea entrando a la página web de la ANMAT, www.anmat.gov.ar; vínculo a la ficha es:
http://www.anmat.gov.ar/aplicaciones_net/applications/fvg/esavi_web
/esavi.html

10. Técnica de administración de vacunas

Vías de administración:

Vía oral:
Es la vía utilizada para administrar algunas vacunas (OPV, cólera, fiebre tifoidea, rotavirus). Se administran directamente en la boca si se utilizan viales monodosis.
En caso de la vacuna OPV, si el niño regurgita o vomita dentro de los 5 a 10 minutos siguientes a la vacunación, se debe repetir la dosis. Si la segunda dosis no fuese retenida, se aplazará la administración hasta una próxima visita, sin contabilizarla como vacuna administrada.

Vía intradérmica:
Insertar aguja con bisel hacia arriba. Una vez vencida la resistencia de la epidermis y dermis, introducir hasta tapar el orificio del bisel, que debe verse a través de la piel, e inyectar el inmunobiológico que se verá como una lenteja o gota de agua; esa es una aplicación correcta.

Vía intradérmica o subcutánea:
Estas vías de administración se utilizan siempre y cuando la vacuna no contenga como adyuvante hidróxido o fosfato de aluminio, porque pueden provocar reacción local, inflamación, formación de gra- nuloma y necrosis. Vía intradérmica: insertar aguja con bisel hacia arriba. Una vez vencida la resistencia de la epidermis y dermis, introducir hasta tapar el orificio del bisel, que debe verse a través de la piel, e inyectar el inmunobiológico que se verá como una lenteja o gota de agua; esa es una aplicación correcta.
La única vacuna que se administra por vía intradérmica es la BCG

Las vacunas antivirales vivas atenuadas se administran por vía subcutánea.
Vía intramuscular: la aguja se debe insertar en forma perpendicular.
En lactantes menores de 12 meses, el lugar de aplicación es la cara anterolateral del muslo.
En mayores de 12 meses, en el deltoides.
La región glútea no debe utilizarse para la administración de vacunas por el riesgo potencial de lesión del nervio ciático. Y además, la seroconversión es menor cuando se aplica la vacuna hepatitis B o rabia en glúteo.

Preparación del material:
— Jeringa y aguja estéril del calibre y longitud adecuado, biológico, algodón y agua estéril.
— Contenedores para residuos cortantes y/o punzantes. Comprobar fecha de caducidad e integridad de envoltorios, envases.
— Conservadora en condiciones de higiene y según normativas de cadena de frío.
— Planilla para registro de dosis aplicadas.
— Carnets para certificar vacunación.

Preparación de la vacuna:
— Lavado de las manos antes de cada administración, no es necesario el uso de guantes (salvo que las manos tengan lesiones abiertas o que se prevea entrar en contacto con fluidos orgánicos potencialmente infecciosos).
— Comprobar que el biológico está en buenas condiciones (aspecto físico, turbidez, cambios de color), dosis indicada, vía de administración y fecha de caducidad
— Si contiene un vial, retirar la cubierta metálica y limpiar el tapón de goma con un antiséptico.
— Si contiene un vial con polvo liofilizado, introducir el diluyente o la vacuna líquida (vacunas combinadas) en el vial con el principio activo.
— Agitar suavemente la vacuna para garantizar su disolución, tanto si ha precisado reconstitución o no.
— Extraer la dosis correspondiente. En ningún caso se guardará el vial con la aguja puesta, para extraer otra dosis, ya que se puede contaminar la vacuna.
— No es necesario cambiar de aguja después de cargar la vacuna para inyectar.

Aplicación de la vacuna:

— Lavado de las manos antes de cada administración, no es necesario el uso de guantes (salvo que las manos tengan lesiones abiertas o que se prevea entrar en contacto con fluidos orgánicos potencialmente infecciosos).
— Limpiar la piel con agua estéril, suero fisiológico, o antisépticos (clorhexidina al 20 %, o povidona yodada) y secar con algodón. El uso de alcohol puede inactivar las vacunas de virus vivos atenuados.
— Al finalizar la inyección comprimir con un algodón, sin masajear la piel.

Manejo de desechos:

— No reencapuchar ni manipular las agujas. Eliminar siempre el material corto/punzante en contenedores rígidos, nunca en bolsas plásticas.
— Las vacunas son residuos biosanitarios sujetos a normas para su eliminación.

Documentación:

— Registrar en la planilla de dosis aplicadas: nombre del paciente, edad, número de dosis, nombre de la vacuna, identificación del lote, fecha de caducidad, dosis y vía de administración, y completar el certificado.

Prellenado de jeringas: no debe incentivarse como rutina la práctica de prellenado de jeringas, ya que es una fuente potencial de error programático, debido a la similitud que existe entre las vacunas una vez que se encuentran dentro de la jeringa y porque la jeringa no ha sido diseñada como envase de vacuna. En ciertas circunstancias en que se aplique una sola vacuna (ejemplo, campaña de influenza) puede llegar a considerarse el prellenado de una pequeña cantidad de vacunas para ser aplicadas en un lapso corto de tiempo. Las jeringas que no se utilicen serán descartadas al final de la jornada de trabajo.

11. Informaciones provistas en los prospectos de vacuna

Todas las vacunas que distribuye el Ministerio de Salud de la Nación para uso en el Programa Nacional de Inmunizaciones cumplen con los requisitos internacionales de seguridad y eficacia.
a) Las vacunas que se adquieren a través del Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de las Salud (OPS-OMS) cuentan con la calificación de la OMS y son controlados en nuestro país; y
b) Las que se compran siguiendo las normativas nacionales, son vacunas registradas y evaluados por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT) y con todos los controles locales.
Los rótulos de las vacunas, esto es las inscripciones en las cajas y en las etiquetas, proveen datos útiles sobre aspectos específicos (nombre, composición, vía de aplicación y forma de conservación) y sus contenidos, por lo que es siempre conveniente leerlos atentamente.
La información incluida en los prospectos de las vacunas compradas a través del fondo rotatorio, se refiere a la autorizada por la Autoridad Sanitaria en el país de origen y controlada el Ministerio de Salud de Nación. En el caso de vacunas registradas en Argentina, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología es quien controla y aprueba la información contenida en los prospectos.
El contenido del prospecto es siempre el resultado de las observaciones propias de cada empresa de acuerdo con los métodos de producción y de los resultados de ensayos clínicos controlados o de terreno para cada vacuna. El prospecto usualmente refuerza la información disponible para cada producto en cuanto a interacciones, indicaciones, esquemas en los que se usa y todos los aspectos de seguridad. En los casos en que el Ministerio de Salud compra las vacunas, controla que tales productos cumplan con los objetivos de protección y efectúa las recomendaciones para que los usuarios de las vacunas tengan las informaciones que requieren y se ajusten a las nor- mas nacionales de vacunación.