martes, 17 de mayo de 2011
martes, 12 de abril de 2011
VACUNACION ANTIGRIPAL 2011 - Epidemioescobar
VIRUS DE LA GRIPE
Transmisión El virus de la gripe, tanto estacional como pandémico, se transmite básicamente por vía respiratoria, mediante gotitas expulsadas desde el aparato respiratorio o suspendidas en el aire, que entran en contacto con las mucosas de las vías respiratorias altas o conjuntivas. La transmisión por contacto es menos intensa.
Incubación El período de incubación es aproximadamente de 3 días desde la exposición hasta el inicio de la fiebre y otros síntomas respiratorios, pero puede ser tan corto como de menos de 48 horas o mas prolongado.
Tratamiento y prevención de la Gripe
El virus de la gripe estacional y pandémico es susceptible al tratamiento con antivirales específicos del grupo de los inhibidores de la neuraminidasa, oseltamivir y zanamivir. Sin embargo, la inmunización es la herramienta de mayor control e impacto para la prevención de esta enfermedad.
PROPOSITOS Y OBJETIVOS de la CAMPAÑA ANTIGRIPAL 2011
Se incorporó en el calendario nacional de inmunizaciones la vacunación antigripal, anualmente en niños de 6 meses a 24 meses, embarazadas, madres de niños menores de 6 meses y personal de salud.
Simultáneamente, se continuará con la estrategia de vacunación a individuos entre 2 a 64 años con factores de riesgo y mayores de 65 años del sector público.
Propósitos:
-Disminuir la incidencia, internación, complicaciones, secuelas y mortalidad por virus de Influenza en la población de riesgo en Argentina.
-Disminuir el impacto de la enfermedad por Influenza en los servicios de salud, evitando la transmisión a los pacientes que integren los grupos de riesgo para el desarrollo de complicaciones.
Objetivos:
-Vacunar con vacuna antigripal trivalente al 95% de las embarazadas de nuestro país en CUALQUIER período de la gestación.
-Vacunar al 95% del personal de salud.
-Vacunar al 85% de los niños entre los 6 meses y los 2 años de vida con 2 dosis de vacuna.
-Vacunar al 85% de las madres de niños menores de 6 meses de vida.
-Vacunar al 85% de la población mayores de 2 años y menores de 64 años de edad con factores de riesgo asociados, del sector público.
Se utilizará porcentaje de utilización de vacuna antigripal en mayores de 65 años del sector público
Población objetivo:
1)Trabajadores de salud: vacuna FLUVIRIN® (excepto trabajadoras de salud embarazadas). Las trabajadoras de salud embarazadas se vacunarán con vacuna Aggripal adultos.
2)Embarazadas y Puérperas: (Vacuna Agrippal® adultos) • Embarazadas: en cualquier trimestre de la gestación. • Puérperas con niños menores de 6 meses de vida
3)Niños de 6 meses a menores de 2 años (Vacuna Agrippal® Pediátrica) • Independientemente de los factores de riesgo.
4) Niños mayores de 2 años y adultos hasta los 64 años inclusive del sector público (Vacuna Agrippal®) con las siguientes entidades:
Grupo 1: Enfermedades respiratorias:
a) Enfermedad respiratoria crónica (hernia diafragmática, EPOC, Enfisema Congénito, Displasia Broncopulmonar, Traqueostomizados crónicos, bonquiectasias, fibrosis quística, etc).
b) Asma moderado y grave
Grupo 2: Enfermedades cardiacas:
a) Insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular, valvulopatía.
b) Cardiopatías congénitas.
Grupo 3: Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (no hemato-oncológica).
a) Infección por VIH.
b) Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas dosis (mayor a 2 mg/kg/día de metilprednisona o mas de 20 mg/día o su equivalente por mas de 14 días).
c) Inmunodeficiencia congénita.
d) Asplenia funcional o anatómica.
e) Desnutrición severa.
Grupo 4: Pacientes Oncohematológicos y trasplantados
a) Tumor de órgano sólido en tratamiento.
b) Enfermedad Oncohematológica hasta 6 meses posteriores a la remisión completa.
c) Trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético.
Grupo 5: Otros
a) Obesos con IMC mayor a 40.
b) Diabéticos.
c) Insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar a diálisis en los siguientes 6 meses.
d) Retraso madurativo severo en menores de 18 años de vida
e) Síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas graves.
f) Tratamiento crónico con acido acetil salicílico en menores de 18 años.
g) Convivientes o contactos estrechos de enfermos oncohematológicos
h) Contactos estrechos con niños menores de 6 meses (convivientes, cuidadores en jardines maternales).
Los únicos pacientes que requerirán orden médica para recibir Vacuna Antigripal son los niños mayores de 2 años y adultos menores de 64 años que presenten factores de riesgo.
5) Pacientes mayores o igual de 65 años del sector público (Vacuna adyuvantada FLUAD®)
En este grupo de edad se aprovechará la oportunidad para vacunar con vacuna antineumocóccica polisacárida, con excepción de los que recibieron una dosis en los últimos 5 años.
Se aplicará a pacientes que se atienden en el sector público exclusivamente.
En los pacientes mayores de 65 años no se requerirá orden médica para recibir vacunas antigripal y se aprovechará la oportunidad para aplicar vacuna antineumocóccica polisacárida (ver Normas Nacionales de Vacunación para esquema de vacunación y revacunación).
Meta:
-Vacunar con vacuna trivalente al 95% de las embarazadas y al 85% de las madres con niños menores de 6 meses de vida.
-Vacunar al 95% del personal de salud.
-Vacunar al 85% de los niños entre los 6 meses y 2 años de vida.
-Vacunar al 85% de las personas mayores de 2 años y menores de 64 años de edad con factores de riesgo asociados del sector público.
Se utilizará porcentaje de utilización de vacuna antigripal en mayores de 65 años del sector público Ámbito: Nacional Desde marzo a agosto del 2011.
viernes, 21 de mayo de 2010
jueves, 20 de mayo de 2010
VACUNA TRIPLE VIRAL - Epidemioescobar
(sarampión-rubéola-parotiditis)
Agente inmunizante
Es una suspensión liofilizada de una combinación de cepas de virus vivos atenuados de sarampión y parotiditis (cultivadas en embrión de pollo) y rubéola (cultivada en células diploides humanas).
Existen a la fecha diferentes vacunas comerciales que varían en las cepas incluidas. Para sarampión, las cepas son Schwarz o Edmonston-Zagreb; para rubéola todas tienen la cepa Wistar RA27/3; y para parotiditis se reconocen las Jery Lynn, Urabe, Rit 4385, Leningrad-3 y L-Zagreb.
Composición y características: cada dosis debe contener como mínimo:
— 1.000 DICC 50* o 1.000 UFP**, para virus sarampión cepa Schwarz.
— 1.000 DICC 50* o 1.000 UFP**, para virus rubéola cepa RA 27/3.
— 5.000 DICC 50* o 5.000 UFP**, para virus parotiditis.
La vacuna se presenta como un polvo liofilizado para reconstituir exclusivamente en su diluyente apropiado. Puede contener trazas de antibióticos.
* DICC/50 = dosis infectante en cultivo celular/50 %.
** UFP = unidades formadoras de placas.
Conservación
Debe conservarse entre 2º C y 8º C en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. No debe congelarse. Permanece viable durante 2 años desde la fecha de expedición del laboratorio productor. Entre 22º y 25º permanece en estado satisfactorio durante 1 mes, y entre 35º y 37º, durante una semana.
El frasco multidosis, una vez iniciado su uso, se debe desechar después de una jornada de trabajo (6 horas), durante la cual debió estar refrigerado a la temperatura mencionada.
Indicación y edad para la vacunación
Programa regular:
— Todos los niños se vacunarán a los 12 meses de edad y al ingreso escolar, 5-6 años.
— Preadolescentes (11 años) que no tengan 2 dosis de triple viral previas (o 1 dosis de triple viral + 1 dosis de doble viral) deben recibir 1 dosis de triple viral.
Dosis y vía de administración
— Esquema: se aplicarán dos dosis de 0,5 ml cada una; la primera a los 12 meses de edad y la 2da dosis o refuerzo a los 5-6 años (ingreso escolar). Los preadolescentes (11 años) recibirán 1 dosis de triple viral cuando no tengan las 2 dosis previas de esta vacuna o de doble viral administradas a partir del año de vida. Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con la dosis faltante sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento. El intervalo mínimo entre las dosis es de 1 mes.
— Dosis: 0,5 ml.
— Vía: subcutánea.
— Lugar de aplicación: región anterolateral del muslo o parte superior del brazo, formando un pliegue con la piel y el tejido celular subcutáneo e insertando la aguja.
Agente inmunizante
Es una suspensión liofilizada de una combinación de cepas de virus vivos atenuados de sarampión y parotiditis (cultivadas en embrión de pollo) y rubéola (cultivada en células diploides humanas).
Existen a la fecha diferentes vacunas comerciales que varían en las cepas incluidas. Para sarampión, las cepas son Schwarz o Edmonston-Zagreb; para rubéola todas tienen la cepa Wistar RA27/3; y para parotiditis se reconocen las Jery Lynn, Urabe, Rit 4385, Leningrad-3 y L-Zagreb.
Composición y características: cada dosis debe contener como mínimo:
— 1.000 DICC 50* o 1.000 UFP**, para virus sarampión cepa Schwarz.
— 1.000 DICC 50* o 1.000 UFP**, para virus rubéola cepa RA 27/3.
— 5.000 DICC 50* o 5.000 UFP**, para virus parotiditis.
La vacuna se presenta como un polvo liofilizado para reconstituir exclusivamente en su diluyente apropiado. Puede contener trazas de antibióticos.
* DICC/50 = dosis infectante en cultivo celular/50 %.
** UFP = unidades formadoras de placas.
Conservación
Debe conservarse entre 2º C y 8º C en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. No debe congelarse. Permanece viable durante 2 años desde la fecha de expedición del laboratorio productor. Entre 22º y 25º permanece en estado satisfactorio durante 1 mes, y entre 35º y 37º, durante una semana.
El frasco multidosis, una vez iniciado su uso, se debe desechar después de una jornada de trabajo (6 horas), durante la cual debió estar refrigerado a la temperatura mencionada.
Indicación y edad para la vacunación
Programa regular:
— Todos los niños se vacunarán a los 12 meses de edad y al ingreso escolar, 5-6 años.
— Preadolescentes (11 años) que no tengan 2 dosis de triple viral previas (o 1 dosis de triple viral + 1 dosis de doble viral) deben recibir 1 dosis de triple viral.
Dosis y vía de administración
— Esquema: se aplicarán dos dosis de 0,5 ml cada una; la primera a los 12 meses de edad y la 2da dosis o refuerzo a los 5-6 años (ingreso escolar). Los preadolescentes (11 años) recibirán 1 dosis de triple viral cuando no tengan las 2 dosis previas de esta vacuna o de doble viral administradas a partir del año de vida. Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con la dosis faltante sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento. El intervalo mínimo entre las dosis es de 1 mes.
— Dosis: 0,5 ml.
— Vía: subcutánea.
— Lugar de aplicación: región anterolateral del muslo o parte superior del brazo, formando un pliegue con la piel y el tejido celular subcutáneo e insertando la aguja.
La eficiencia es alta y la efectividad está correlacionada entre las tasas de sarampión y las de coberturas vacunales.
Efectos post-vacunales
Reacciones postvacunales correspondientes a cada uno de los componentes (Tabla 2).
Se deberá informar a los padres acerca de la escasa importancia de la mayoría de estas reacciones (excluye púrpura trombocitopénica y meningoencefalitis) en el estado general del niño.
La frecuencia de las convulsiones febriles asociadas a la vacuna ha sido estimado en 333/1.000.000 dosis aplicadas y ocurren entre los 5-12 días postvacunación. No han sido asociadas con efectos a largo plazo.
Se ha comunicado también la presentación de ataxia cerebelosa con una frecuencia de 8/100.000 dosis en niños de 15 meses.
La anafilaxia postvacunación (tasa de 1 – 50/1.000.000 de dosis aplicadas) se puede presentar en la primera hora postvacunación.
Contraindicaciones
— Reacción alérgica severa (anafilaxia) posterior a una dosis previa o a componentes de la vacuna (ej. huevo, gelatina, neomicina).
— No está indicada la aplicación de la vacuna SRP/SR durante el embarazo. La recomendación de no vacunar mujeres embarazadas contra la rubéola es para no asociar la vacuna con complicaciones que eventualmente pueden ocurrir durante la gestación (aborto espontáneo o que el recién nacido presente alteraciones como resultado de otras causas no asociadas a la vacuna). La evidencia disponible al momento actual indica que no existe riesgo de Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) si la vacuna contra la rubéola se aplica inadvertidamente en una mujer embarazada o durante los meses previos a la concepción.
— Inmunodeficiencia severa conocida (ej. tumores hematológicos o sólidos, inmunodeficiencia congénita, tratamiento inmunosupresorde largo tiempo o infección VIH sintomática severa).
Precauciones
— Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre.
— Historia de trombocitopenia o púrpura trombocitopénica (ver Aspectos Generales sobre Inmunización, página 13).
— Reciente administración de sangre y hemoderivados que contienen anticuerpos. Se deben respetar los intervalos sugeridos entre éstos y la vacunación antisarampionosa (triple viral, doble viral o vacuna antisarampionosa monovalente) (ver Aspectos generales sobre la inmunización, Tabla 3, página 22).
Falsas contraindicaciones
— PPD (+).
— Simultánea realización de PPD. La vacunación antisarampionosa puede suprimir la reacción tuberculínica temporariamente. La vacuna antisarampionosa o vacunas con componente antisarampionoso pueden ser administradas en el mismo día en que se realiza la PPD. Si el test se realiza después de la vacunación, se debe respetar un intervalo igual o mayor a 4 semanas. Si la necesidad de realización del test es urgente, se debe recordar que la vacuna puede reducir el resultado del mismo.
— Lactancia.
— Embarazo de la madre del vacunado o de otro conviviente cercano.
— Mujeres en edad fértil.
— Conviviente inmunosuprimido.
— Infección VIH asintomática o levemente sintomática.
— Intolerancia al huevo o antecedente de reacción alérgica no anafiláctica al huevo.
Uso simultáneo con otras vacunas
Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes.
En la vacunación sucesiva con vacunas a virus vivos atenuados parenterales, dejar un intervalo mínimo de 30 días entre dosis.
Inmunocomprometidos
El niño infectado con VIH, asintomático y sintomático con recuento de linfocitos T CD4 > 14 %, debe cumplir con el esquema de vacunación antisarampionosa, antirrubeólica y antiparotidítica.
En los huéspedes oncológicos, trasplantados, con enfermedades autoinmunes o inmunodeficiencia congénita, la indicación de la vacunación es personalizada.
Inmunoprofilaxis
a) Para sarampión: Cuidado de las personas expuestas:
• Empleo de vacuna:
La exposición al sarampión no constituye una contraindicación para la vacunación. La vacuna administrada dentro de las 72 hs. de la exposición al sarampión, brinda protección en algunos casos. Si la exposición no produce infección, la vacuna inducirá protección contra exposiciones ulteriores al virus del sarampión. La vacuna es la intervención de elección para controlar los brotes de saram- pión en escuelas y jardines.
No está indicado el uso de vacuna triple viral para las “acciones de bloqueo” del Programa Integrado de Eliminación de Sarampión-Rubéola, para el cual se utiliza doble viral.
Puede utilizarse cuando no se dispone de vacuna doble viral para el control de foco.
• Empleo de gamaglobulina: la gamaglobulina polivalente se administra para prevenir o modificar el sarampión en una persona susceptible dentro de los seis días postexposición. La dosis recomendada es 0,25 ml/kg, administrada por vía intramuscular; en el niño inmuno- comprometido la dosis es 0,5 ml/kg (máximo 15 ml).
Está indicada en “convivientes” susceptibles de un paciente con sarampión, particularmente en los menores de 1 año, inmunocomprometidos y embarazadas, por el alto riesgo de complicaciones. En aquellos niños que hayan recibido gamaglobulina polivalente postexposición y deben ser vacunados, se respetará el intervalo de 5 meses si la dosis fue de 0,25 ml/kg, o de 6 meses si la dosis fue de 0,5 ml/kg.
Los pacientes que regularmente reciben gamaglobulina endovenosa en dosis de 100-400 mg/kg están protegidos si la exposición ocurre dentro de las tres semanas postadministración.
Todas las personas con infección VIH sintomática, expuestas a sarampión, deben recibir profilaxis con gamaglobulina a 0,5ml/kg, independientemente de los antecedentes de vacunación.
b) Parotiditis: no se recomienda el uso postexposiciòn de vacunas ni de gammaglobulinas. En la gestante susceptible, su administración no garantiza la prevención del síndrome de rubéola congénita.
c) Rubéola: no se recomienda el uso postexposiciòn de vacunas ni de gammaglobulinas. En la gestante susceptible, su administración no garantiza la prevención del síndrome de rubéola congénita
VACUNA ANTI HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
En el esquema regular la vacuna antihaemophilus influenzae b se administra combinada con DPT como vacuna cuádruple (DPT-Hib).
1. Agente inmunizante
En la actualidad se disponen de las denominadas vacunas conjugadas por tener una proteína (transportador) adherida al polisacárido capsular del Haemophilus infuenzae b (PRP). Con el advenimiento de estas vacunas se logró un efecto inmunogénico en los menores de 2 años.
Composición y características: existen cuatro tipos de vacunas conjugadas disponibles cuyo contenido de polisacárido es el siguiente:
— PRP-D (conjugada con toxoide diftérico) 25 µg.
— Hb-OC (proteína “carrier”: CRM197 mutante de la proteína del Corynebacterium diphtheriae) 10 µg.
— PRP-OMP (“carrier”: complejo proteico de la membrana externa de Neisseria meningitidis grupo B) 15 µg.
— PRP-T (conjugada con toxoide tetánico) 10 µg.
Cada dosis es una solución límpida e incolora de polisacárido bajo la forma conjugada.
— Dosis = 0,5 ml.
2. Conservación
Debe conservarse entre 2º C y 8º C en la parte central de la heladera, que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. No debe congelarse aún por cortos períodos. Conserva la potencia durante 2 años desde la fecha de expedición del laboratorio productor. El frasco multidosis una vez abierto, conservado a la temperatura mencionada, se podrá utilizar por el término de 4 semanas. Si hubiera sido mantenido en la conservadora y/o transportado para uso en campo, debe ser descartado al término de la jornada.
3. Indicación y edad de vacunación
Todos los niños menores de 5 años se hallan expuestos y deben ser vacunados a partir de los 2 meses de edad. En niños prematuros se tendrá en cuenta su edad cronológica posnatal.
4. Dosis y vía de administración
— Esquema: se aplicarán 4 dosis de 0,5 ml cada una, las 3 primeras con un intervalo de 4 a 8 semanas comenzando a partir de los 2 meses de vida (serie primaria) y la 4ta dosis o refuerzo al año de la 3ra (esquema completo).
— Vía: intramuscular.
— Lugar de aplicación: preferentemente en la región ánterolateral (externa) del muslo o en el brazo (músculo deltoides).
El frasco debe ser agitado siempre previamente a su utilización.
A medida que aumenta la edad, disminuye la necesidad de repetir las dosis de estas vacunas.
Si el niño no recibió la primovacunación:
— Entre 7-11 meses de edad: se aplicarán 2 dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas y una 3ra. dosis o refuerzo a los 18 meses de edad.
— Entre 12-14 meses de edad: se aplicará 1 dosis y luego un refuerzo (2da. dosis) a los 18 meses de edad.
— Entre 15-60 meses de edad: se aplicará 1 dosis única.
Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con las dosis faltantes sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Se recomienda no demorar su cumplimiento.
Todas las marcas de vacuna antihaemophilus influenzae b (antiHib) pueden intercambiarse, tanto en la serie primaria como el refuerzo, lográndose una respuesta inmunitaria satisfactoria.
5. Revacunación
Una dosis de refuerzo está indicada a los 18 meses de vida para todos los niños que hayan cumplido la correspondiente serie primaria de vacunación antes de los 15 meses de edad. La dosis de refuerzo de vacuna antiHib debe ser administrada no antes de los 12 meses de edad y por lo menos 2 meses después de la dosis previa.
6. Inmunidad
Las cuatro vacunas existentes en nuestro medio se diferencian desde el punto de vista de su inmunogenicidad, es decir, en los niveles de títulos protectores según la edad y el número de dosis.
Una tasa específica sérica postvacunal de 0,15 µg/ml es considerada como protectora, y una concentración de 1 µg/ml otorga protección a largo plazo.
Se puede observar que las vacunas que obtienen mejores títulos luego de la segunda dosis son PRP-OMP y PRP-T, con títulos superiores a 0,15µg/ml, mientras que luego de las tres dosis todas las vacunas disponibles alcanzan niveles superiores a 1µg/ml, excepto la PRP-D.
Si bien existen diferencias de inmunogenicidad entre las diferentes vacunas, la eficacia clínica es semejante. Esto podría estar relacionado con que estas vacunas conjugadas reducen la colonización orofaríngea de Hib por dos mecanismos:
1) Por inducción de la producción de IgA secretoría en la mucosa orofaríngea.
2) Por transudación de IgG desde la sangre a la mucosa cuando los títulos son elevados.
Al disminuir el número de portadores, se reduce la transmisión en la población, y por lo tanto los susceptibles tienen menor probabilidad de infectarse, aumentando así la efectividad.
7. Efectos post-vacunales
— Locales: son escasas y en general se producen en el sitio de la inyección.
• Dolor.
• Eritema > 1 cm.
• Induración > 1 cm.
— Generales: son infrecuentes y moderadas
• Fiebre 38º C.
• Irritabilidad.
• Somnolencia.
En más del 90 % de los niños, los síntomas desaparecen en 48 hs. luego de la inyección.
Las reacciones locales y generales no aumentan con la repetición de las inyecciones.
8. Contraindicaciones
— Reacción alérgica severa posterior a una dosis previa o a componentes de la vacuna.
Precauciones
— Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre.
Falsas contraindicaciones
— Niños menores de 2 años que tuvieron enfermedad invasiva por Hib (ej. meningitis). La enfermedad por Hib no deja inmunidad adecuada en los menores de 2 años, por lo que deben continuar con su esquema de inmunización para Hib.
9. Uso simultáneo con otras vacunas
Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes.
Hay disponibles vacunas combinadas que incluyen la vacuna anti-haemophilus:
1. DPT o DTPa + Hib (cuádruple).
2. DPT o DTPa + Hib + antipoliomielítica inactivada (IPV) o DPT + Hib + Hepatitis B (vacunas pentavalente).
3. DTPa + Hib + IPV + Hepatitis B (vacuna séxtuple).
La eficacia de estos productos es igual a la de cada uno por separado y las reacciones que se producen no difieren de las que se presentan con la aplicación de DPT, por lo cual se considera que es el componente DPT el productor de las reacciones sistémicas.
De la misma manera, todas las precauciones relacionadas con la vacunación de tos convulsa se aplican al uso de estas vacunas combinadas.
10. Inmunocomprometidos
Se deben vacunar:
— Niños infectados con VIH (sintomáticos o asintomáticos).
— Niños mayores de 5 años esplenectomizados, con deficiencias IgG2, trasplantados de médula ósea o cáncer.
Algunos estudios avalan la conveniencia de aplicar dos dosis separadas por uno o dos meses de intervalo en los mayores de 5 años, no vacunados previamente, infectados con VIH o con deficiencia de IgG2.
11. Inmunoprofilaxis
La administración reciente de gamaglobulinas estandar o específicas (p. ej. Ig. antitetánica) no contraindica la aplicación de vacuna antihaemophilus b.
Las gamaglobulinas no parecen frenar la respuesta vacunal después de la inmunización por vacunas preparadas a partir de microorganismos muertos o toxinas.
Cuidado de personas expuestas a infecciones invasivas por Haemophilus influenzae b
a) Observación cuidadosa
Los niños expuestos que desarrollan una enfermedad febril deben ser sometidos a una evaluación médica rápida, cualquiera sea su estado de vacunación contra Haemophilus influenzae b.
b) Quimioprofilaxis
Se recomienda quimioprofilaxis a:
— Todos los contactos familiares*, de cualquier edad, entre los cuales hay por lo menos 1 contacto <> 2 años de edad.
** La inmunización completa antiHib se define como haber recibido:
— al menos una dosis de vacuna a los 15 meses de vida o después
— o 2 dosis entre los 12 y 14 meses
— o una serie primaria de 2-3 dosis antes de los 12 meses más 1 dosis de refuerzo a los 12 me- ses o después.
La profilaxis debe ser iniciada tan pronto como sea posible dado que la mayor parte de los casos secundarios en los contactos familiares, se producen en la primera semana que sigue a la hospitalización del caso índice.
El momento de aparición de los casos secundarios restantes después de la primera semana sugiere que la profilaxis de los contactos familiares iniciada 7 días o más después de la hospitalización del caso índice, si bien no es óptima, todavía puede ser beneficiosa.
La quimioprofilaxis se realiza con rifampicina.
— Dosis 20 mg/kg/día (dosis máxima: 600 mg) por vía oral, 1 dosis diaria durante 4 días.
En lactantes < 1 mes la dosis es de 10 mg/kg/día. En adultos cada dosis es de 600 mg/día.
1. Agente inmunizante
En la actualidad se disponen de las denominadas vacunas conjugadas por tener una proteína (transportador) adherida al polisacárido capsular del Haemophilus infuenzae b (PRP). Con el advenimiento de estas vacunas se logró un efecto inmunogénico en los menores de 2 años.
Composición y características: existen cuatro tipos de vacunas conjugadas disponibles cuyo contenido de polisacárido es el siguiente:
— PRP-D (conjugada con toxoide diftérico) 25 µg.
— Hb-OC (proteína “carrier”: CRM197 mutante de la proteína del Corynebacterium diphtheriae) 10 µg.
— PRP-OMP (“carrier”: complejo proteico de la membrana externa de Neisseria meningitidis grupo B) 15 µg.
— PRP-T (conjugada con toxoide tetánico) 10 µg.
Cada dosis es una solución límpida e incolora de polisacárido bajo la forma conjugada.
— Dosis = 0,5 ml.
2. Conservación
Debe conservarse entre 2º C y 8º C en la parte central de la heladera, que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. No debe congelarse aún por cortos períodos. Conserva la potencia durante 2 años desde la fecha de expedición del laboratorio productor. El frasco multidosis una vez abierto, conservado a la temperatura mencionada, se podrá utilizar por el término de 4 semanas. Si hubiera sido mantenido en la conservadora y/o transportado para uso en campo, debe ser descartado al término de la jornada.
3. Indicación y edad de vacunación
Todos los niños menores de 5 años se hallan expuestos y deben ser vacunados a partir de los 2 meses de edad. En niños prematuros se tendrá en cuenta su edad cronológica posnatal.
4. Dosis y vía de administración
— Esquema: se aplicarán 4 dosis de 0,5 ml cada una, las 3 primeras con un intervalo de 4 a 8 semanas comenzando a partir de los 2 meses de vida (serie primaria) y la 4ta dosis o refuerzo al año de la 3ra (esquema completo).
— Vía: intramuscular.
— Lugar de aplicación: preferentemente en la región ánterolateral (externa) del muslo o en el brazo (músculo deltoides).
El frasco debe ser agitado siempre previamente a su utilización.
A medida que aumenta la edad, disminuye la necesidad de repetir las dosis de estas vacunas.
Si el niño no recibió la primovacunación:
— Entre 7-11 meses de edad: se aplicarán 2 dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas y una 3ra. dosis o refuerzo a los 18 meses de edad.
— Entre 12-14 meses de edad: se aplicará 1 dosis y luego un refuerzo (2da. dosis) a los 18 meses de edad.
— Entre 15-60 meses de edad: se aplicará 1 dosis única.
Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con las dosis faltantes sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Se recomienda no demorar su cumplimiento.
Todas las marcas de vacuna antihaemophilus influenzae b (antiHib) pueden intercambiarse, tanto en la serie primaria como el refuerzo, lográndose una respuesta inmunitaria satisfactoria.
5. Revacunación
Una dosis de refuerzo está indicada a los 18 meses de vida para todos los niños que hayan cumplido la correspondiente serie primaria de vacunación antes de los 15 meses de edad. La dosis de refuerzo de vacuna antiHib debe ser administrada no antes de los 12 meses de edad y por lo menos 2 meses después de la dosis previa.
6. Inmunidad
Las cuatro vacunas existentes en nuestro medio se diferencian desde el punto de vista de su inmunogenicidad, es decir, en los niveles de títulos protectores según la edad y el número de dosis.
Una tasa específica sérica postvacunal de 0,15 µg/ml es considerada como protectora, y una concentración de 1 µg/ml otorga protección a largo plazo.
Se puede observar que las vacunas que obtienen mejores títulos luego de la segunda dosis son PRP-OMP y PRP-T, con títulos superiores a 0,15µg/ml, mientras que luego de las tres dosis todas las vacunas disponibles alcanzan niveles superiores a 1µg/ml, excepto la PRP-D.
Si bien existen diferencias de inmunogenicidad entre las diferentes vacunas, la eficacia clínica es semejante. Esto podría estar relacionado con que estas vacunas conjugadas reducen la colonización orofaríngea de Hib por dos mecanismos:
1) Por inducción de la producción de IgA secretoría en la mucosa orofaríngea.
2) Por transudación de IgG desde la sangre a la mucosa cuando los títulos son elevados.
Al disminuir el número de portadores, se reduce la transmisión en la población, y por lo tanto los susceptibles tienen menor probabilidad de infectarse, aumentando así la efectividad.
7. Efectos post-vacunales
— Locales: son escasas y en general se producen en el sitio de la inyección.
• Dolor.
• Eritema > 1 cm.
• Induración > 1 cm.
— Generales: son infrecuentes y moderadas
• Fiebre 38º C.
• Irritabilidad.
• Somnolencia.
En más del 90 % de los niños, los síntomas desaparecen en 48 hs. luego de la inyección.
Las reacciones locales y generales no aumentan con la repetición de las inyecciones.
8. Contraindicaciones
— Reacción alérgica severa posterior a una dosis previa o a componentes de la vacuna.
Precauciones
— Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre.
Falsas contraindicaciones
— Niños menores de 2 años que tuvieron enfermedad invasiva por Hib (ej. meningitis). La enfermedad por Hib no deja inmunidad adecuada en los menores de 2 años, por lo que deben continuar con su esquema de inmunización para Hib.
9. Uso simultáneo con otras vacunas
Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes.
Hay disponibles vacunas combinadas que incluyen la vacuna anti-haemophilus:
1. DPT o DTPa + Hib (cuádruple).
2. DPT o DTPa + Hib + antipoliomielítica inactivada (IPV) o DPT + Hib + Hepatitis B (vacunas pentavalente).
3. DTPa + Hib + IPV + Hepatitis B (vacuna séxtuple).
La eficacia de estos productos es igual a la de cada uno por separado y las reacciones que se producen no difieren de las que se presentan con la aplicación de DPT, por lo cual se considera que es el componente DPT el productor de las reacciones sistémicas.
De la misma manera, todas las precauciones relacionadas con la vacunación de tos convulsa se aplican al uso de estas vacunas combinadas.
10. Inmunocomprometidos
Se deben vacunar:
— Niños infectados con VIH (sintomáticos o asintomáticos).
— Niños mayores de 5 años esplenectomizados, con deficiencias IgG2, trasplantados de médula ósea o cáncer.
Algunos estudios avalan la conveniencia de aplicar dos dosis separadas por uno o dos meses de intervalo en los mayores de 5 años, no vacunados previamente, infectados con VIH o con deficiencia de IgG2.
11. Inmunoprofilaxis
La administración reciente de gamaglobulinas estandar o específicas (p. ej. Ig. antitetánica) no contraindica la aplicación de vacuna antihaemophilus b.
Las gamaglobulinas no parecen frenar la respuesta vacunal después de la inmunización por vacunas preparadas a partir de microorganismos muertos o toxinas.
Cuidado de personas expuestas a infecciones invasivas por Haemophilus influenzae b
a) Observación cuidadosa
Los niños expuestos que desarrollan una enfermedad febril deben ser sometidos a una evaluación médica rápida, cualquiera sea su estado de vacunación contra Haemophilus influenzae b.
b) Quimioprofilaxis
Se recomienda quimioprofilaxis a:
— Todos los contactos familiares*, de cualquier edad, entre los cuales hay por lo menos 1 contacto <> 2 años de edad.
** La inmunización completa antiHib se define como haber recibido:
— al menos una dosis de vacuna a los 15 meses de vida o después
— o 2 dosis entre los 12 y 14 meses
— o una serie primaria de 2-3 dosis antes de los 12 meses más 1 dosis de refuerzo a los 12 me- ses o después.
La profilaxis debe ser iniciada tan pronto como sea posible dado que la mayor parte de los casos secundarios en los contactos familiares, se producen en la primera semana que sigue a la hospitalización del caso índice.
El momento de aparición de los casos secundarios restantes después de la primera semana sugiere que la profilaxis de los contactos familiares iniciada 7 días o más después de la hospitalización del caso índice, si bien no es óptima, todavía puede ser beneficiosa.
La quimioprofilaxis se realiza con rifampicina.
— Dosis 20 mg/kg/día (dosis máxima: 600 mg) por vía oral, 1 dosis diaria durante 4 días.
En lactantes < 1 mes la dosis es de 10 mg/kg/día. En adultos cada dosis es de 600 mg/día.
VACUNA TRIPLE BACTERIANA (DPT)
Triple Bacteriana (DPT)
1. Agentes inmunizantes
Es una asociación de toxoides diftérico y tetánico purificados, a partir de los cultivos de Clostridium tetani y Corynebacterium diphteriae adsorbidos en hidróxido o fosfato de aluminio y una suspensión de cultivos de microorganismos en fase I de Bordetella pertussis inactivada por formalina o por calor.
Composición y características:
a) Toxoide Diftérico: debe contener entre 10 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia de 30 U.I./dosis (método OMS) o 2UIA/ml de suero (método NIH).
b) Toxoide Tetánico: debe contener entre 5 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia de 60 UI/dosis (método OMS) o 2 UIA/ml de suero (mé- todo NIH).
c) Bordetella pertussis: elaborada según criterios de OMS, 1979, a partir de células completas. Con potencia de 4 U.I. y debe contener hasta 16 unidades opacimétricas de gérmenes muertos por dosis individual.
También está disponible la vacuna pertussis acelular que sólo contiene antígenos (DTPa). Estas vacunas contienen hasta 5 componentes: Hemaglutinina filamentosa (HAF), Toxina pertussis (TP), Pertactina (Pn) y aglutinógenos de por lo menos dos tipos de fimbrias (tipo 2 y 3).
— Dosis = 0,5 ml (la celular y la acelular).
2. Conservación
Debe conservarse entre 2º C y 8º C en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. No debe congelarse, aún por cortos períodos, porque precipita el adyuvante con pérdida de potencia de la vacuna. Conserva la potencia durante 18 a 36 meses, dato que es indicado por el fabricante.
El frasco multidosis una vez abierto, conservado a la temperatura mencionada, se podrá utilizar por el término de 4 semanas.
3. Indicación y edad de vacunación
Todos los niños menores de 7 años se hallan expuestos y deben ser vacunados a partir de los 2 meses de edad, hayan o no padecido difteria, tétanos o síndrome coqueluchoso.
Se debe considerar la indicación de vacuna acelular en niños que han presentado efectos post-vacunales importantes, recordando que las contraindicaciones son las mismas.
4. Dosis y vía de administración
— Esquema regular (en niños menores de 1 año): se aplicarán 5 dosis de 0,5 ml cada una; las 3 primeras con un intervalo de 4 a 8 semanas, comenzando a partir de los 2 meses de edad; la 4ta. dosis (1º refuerzo) al año de la 3ra. dosis (esquema básico); se aplicará a los 6 años (o ingreso escolar) un 2do. refuerzo (esquema completo).
Si la 4ta. dosis se administra entre los 4 y 6 años, no debe aplicarse la dosis al ingreso escolar.
— Esquema incompletos
Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con las dosis faltantes, con los intervalos recomendados mínimos posibles, sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento.
• En niños de 1 a 6 años que no han recibido dosis anteriores de DPT, deben administrarse 3 dosis de DPT con un intervalo de 4 a 8 semanas, seguidas por una cuarta dosis (refuerzo) 6 o 12 meses más tarde para completar el esquema básico.
Si el refuerzo se administró entre los 4 y 6 años, no debe aplicarse la dosis al ingreso escolar.
• En niños de 1 a 6 años que han recibido 1 o 2 dosis de DPT en el primer año de vida deben completar el esquema de 5 dosis de DPT, a menos que la 4ta. dosis la haya recibido teniendo 4 años o más, en cuyo caso se omite la dosis del ingreso escolar.
— Vía: intramuscular.
— Lugar de aplicación: preferentemente en la región ánterolateral (externa) del muslo o en el brazo (músculo deltoides).
El frasco debe ser agitado siempre previamente a su utilización.
5. Revacunación
Una dosis de refuerzo está indicada a los 6 años (o ingreso escolar) para todos los niños que han sido regularmente vacunados en la primera infancia.
Transcurridos 10 años, se aplica una dosis de refuerzo de dT (doble adultos) y luego una dosis cada 10 años durante toda la vida.
A partir de los 7 años se contraindica el uso de DTP por el componente pertussis.
6. Inmunidad
Tos ferina: la inmunidad que sigue a la enfermedad no es de por vida. La inmunogenicidad de las vacunas acelulares es similar o mayor que las de células enteras. La respuesta de anticuerpos es principalmente mayor para la hemaglutinina filamentosa.
En la difteria, como en el tétanos, la inmunidad depende solamente de la presencia en la sangre y en los líquidos intersticiales de un anticuerpo antitóxico IgG con títulos no menores de 0,01 UI/ml. Este anticuerpo actúa a nivel local en el punto donde la toxina es liberada por la bacteria y en la sangre por aquella toxina que llega a la circulación.
Luego de la vacunación primaria con 3 dosis de toxoide adsorbido, títulos superiores a 0,01 UI/ml de antitoxinas permanecen por 5 o más años y luego de una o más dosis de refuerzo por 10 años.
En la práctica la vacunación ha demostrado una eficacia superior al 99 % y en algunos estudios clínicos una eficacia del 100 % en la prevención del tétanos neonatal.
El mínimo de antitoxinas diftérica y tetánica protectoras oscila entre 0,01 y 0,1 UI/ml.
Una concentración de antitoxina de 0,01 UI/ml se considera protectora.
7. Reacciones post-vacunales
Existe una relación directa de efectos colaterales con la mayor edad del niño y el número de dosis administradas.
— Locales
• Tumefacción y dolor
• Raramente abscesos estériles o quistes (6 – 10/ 1 millón de dosis).
Estas lesiones locales duran hasta semanas o meses, pero la mayor parte de las veces no requieren otro tratamiento que el sintomático.
— Generales
Los más comunes son:
• Fiebre, entre 38º C y 40º C.
• Malestar.
• Anorexia.
• Llanto persistente (más de 3 hs. de duración)
• Vómitos.
El 1 % de los niños vacunados presenta irritabilidad con llanto prolongado.
Todas estas reacciones son provocadas especialmente por el componente pertussis. Ocurren habitualmente dentro de las 48 hs. de aplicada la vacuna y no requieren tratamiento salvo analgésicos o antitérmicos. Estos efectos post-vacunales no contraindican nuevas dosis de vacuna DPT; los pacientes pueden continuar normalmente su programa de vacunación.
La vacuna acelular es mucho menos reactogénica que la vacuna DPT con componente B pertussis celular.
— Complicaciones
En contadas ocasiones y debido siempre al componente coqueluchoso pueden presentarse complicaciones tales como:
a) Episodios de somnolencia excesiva, llanto prolongado y persistente de tono agudo (> 3 horas) en las primeras 24 hs. (1.000 – 60.000/1millón de dosis aplicadas).
b) Temperatura alta, hasta 40,5º C (1/330 dosis).
c) Convulsiones, en las primeras 48 hs. (570/1 millón de dosis aplicadas). Las convulsiones son de origen febril, principalmente, y la tasa depende de los antecedentes personales y familiares y la edad, con un riesgo más bajo en lactantes menores de 4 meses.
d) Episodio de hipotonía hiporreactividad (EHH), en las primeras 24 hs. (570/1 millón de dosis aplicadas).
e) Encefalopatía, en las primeras 72 hs. (0 – 1/1 millón de dosis aplicadas).
f) Anafilaxia, en la primera hora postvacunación (20/1 millón de dosis aplicadas).
La posibilidad de complicaciones y el hecho de que a medida que el niño es mayor la coqueluche es más benigna, hace que no se indique la vacuna anticoqueluchosa a los niños de 7 años o más y se continúe sólo con vacuna doble bacteriana (dT). Sin embargo, es importante el papel de reservorio de adolescentes y adultos, razón por la cual han sido licenciadas vacunas pertussis acelulares para ser administradas a adolescentes y adultos.
8. Contraindicaciones
Cuando alguna de las siguientes complicaciones se presenta en niños menores de 7 años, la vacuna anticoqueluchosa no debe aplicarse nuevamente; es decir, las contraindicaciones son las mismas para la DPT y DTPa en caso de:
• Reacción anafiláctica inmediata (dentro de los 3 días postvacunación).
• Encefalopatía no atribuible a otra causa dentro de los 7 días de la vacunación, definida como enfermedad neurológica aguda grave, que puede manifestarse por crisis comiciales prolonga- das, alteraciones graves de la conciencia o signos neurológicos focales. Los estudios indican que estos acontecimientos asociados con DPT son evidentes dentro de las 72 hs. de la vacunación. Sin embargo se justifica considerar a la enfermedad ocurrida dentro de los 7 días de la vacuna DPT o DTPa como posible contraindicación para nuevas dosis de vacuna contra la tos convulsa.
• Enfermedad neurológica progresiva, incluido el síndrome de West, epilepsia no controlada, encefalopatía progresiva: se debe diferir la vacunación con DTPa hasta que se clarifique y estabilice el cuadro neurológico.
Precauciones
Se debe evaluar la continuación del esquema DPT o dar DTPa en niños que han presentado:
• Fiebre > 40,5º C dentro de las 48 hs. postvacunación y sin otra causa identificada.
• Colapso o síndrome de hipotonía-hiporrespuesta, dentro de las 48 hs. postvacunación.
• Llanto persistente durante más de 3 hs. dentro de las 48 hs. de ad- ministrada la vacuna.
• Convulsión febril o afebril dentro de los 3 días de la vacunación.
• Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre.
Falsas contraindicaciones
• Temperatura < 40,5º C, malestar o leve mareo posterior a una dosis previa de vacuna DPT/DTPa.
• Historia familiar de convulsiones (Es recomendable administrar a los niños con historia personal o familiar de convulsiones, un antipirético en el momento de la vacunación y cada 4-6 hs. duran- te las primeras 24 hs., para reducir la posibilidad de fiebre postvacunación).
• Historia familiar de síndrome de muerte súbita del lactante.
• Historia familiar de un evento adverso posterior a la administración de DPT o DTPa.
• Condiciones neurológicas estables (ej. parálisis cerebral, síndrome convulsivo controlado, retardo de crecimiento).
• Antecedente de difteria y tétanos: la difteria y el tétanos no dejan inmunidad de por vida, por lo que las personas con antecedente de haber padecido la enfermedad deben continuar su esquema de vacunación con DPT o dT según la edad.
• Antecedente de enfermedad pertussis: los niños que han padecido coqueluche bien documentada (cultivo positivo para bordetella pertussis o nexo epidemiológico con un caso con cultivo o PCR positivo) desarrollan inmunidad natural para la enfermedad pero como se desconoce la duración de dicha inmunidad, se recomienda continuar con el esquema de vacunación con el componente B pertussis.
9. Uso simultáneo con otras vacunas
Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes.
En el esquema de vacunación oficial, las 4 primeras dosis (esquema básico + refuerzo) se indican como cuádruple (DPT-Hib).
Las vacunas combinadas que incluyen DPT son:
• Cuádruple celular y acelular: DPT/Pa + Hib.
• Pentavalente (celular): DPT + Hib + HB.
• Quíntuple (acelular): DTPa + Hib + IPV.
• Séxtuple acelular: DTPa + Hib + HB + IPV.
10. Inmunocomprometidos
Los pacientes inmunocomprometidos deben cumplir con el esquema regular de vacunación DPT.
11. Inmunoprofilaxis
Las gamaglobulinas no parecen frenar la respuesta vacunal después de la inmunización por vacunas preparadas a partir de microorganismos muertos o toxinas (ver punto 11. Inmunoprofilaxis en vacuna antitetánica).
Cuidado de personas expuestas a la coqueluche Contactos familiares y otros contactos cercanos:
a) Inmunización:
— Los contactos familiares y otros contactos cercanos de pacientes con coqueluche menores de 7 años de edad, a los que se les ha aplicado por lo menos cuatro dosis de vacuna anticoqueluchosa (DPT o DTPa) deben recibir una dosis de refuerzo de DPT o DTPa, a menos que hayan recibido una dosis en los últimos tres años.
— Los contactos menores de 7 años que no estén inmunizados o que recibieron menos de 4 dosis de vacuna anticoqueluchosa deben iniciar o continuar la inmunización de acuerdo al calendario. A los niños que recibieron su tercera dosis seis meses o más antes de la exposición, se les debe aplicar la cuarta dosis en ese momento.
b) Quimioprofilaxis:
Administrar a todos los contactos familiares y otros contactos cercanos cualquiera sea la edad o el estado inmunitario eritromicina (40 a 50 mg/kg /día por vía oral, divididos en 4 dosis, dosis máxima 2 g/día), durante catorce días, porque la inmunización que confiere la vacuna no es total y puede no impedir la infección.
Se ha comprobado que la eritromicina elimina el estado de por- tador y es efectiva para limitar la transmisión secundaria.
Para los pacientes que no toleran la eritromicina, la claritromicina (15mg/kg/día vía oral dividida en 2 dosis, dosis máxima 1 g, durante 1 semana), la azitromicina y la trimetroprima-Sulfametoxazol representan otra opción.
Se deben observar constantemente los síntomas respiratorios de todas las personas durante 14 días después de la interrupción del contacto.
Tabla Nº 2: quimioprofilaxis para contactos de casos de Bordetella pertussis (contactos del núcleo familiar y otros contactos cercanos, independiente de su estado de vacunación)
Niños
Droga Dosis Vía Duración
Eritromicina* Lactantes > 1 mes y niños: 40-50 mg/kg/día Oral 14 dias
(máximo 2 g por día ) en 4 tomas
Claritromicina* Lactantes > 1 mes: (máximo 1 g día) Oral 7 dias
15 mg/kg/día en 2 tomas
Azitromicina Lactantes < 6 meses de edad: 10 mg/kg /día
Lactantes y niños > 6 meses de edad: 10 mg/kg
(máximo: 500 mg) el primer día seguido de
5 mg/kg/día (máximo: 250 mg) días 2–5 Oral 5 dias
Eritromicina y Claritromicina* contraindicada en menores de 1 mes de edad.
Adultos
Droga Dosis Vía Duración
Eritromicina 2 g/día en 4 tomas Oral 14 días
Claritromicina 1 g/día en 2 tomas Oral 7 días
Azitromicina 500 mg una toma primer día, día;
250 mg una toma días 2º-5º Oral 5 días
Fuente: basado en Recommended Antimicrobial Agents for the Treatment and Postexposure Prophylaxis of
Pertussis -CDC-2005.
Cuidado de personas expuestas a la difteria
Contactos familiares y otros contactos cercanos:
a) Inmunización:
— Los contactos íntimos asintomáticos que tienen el esquema de vacunación completo que recibieron la última dosis hace más de 5 años, deben recibir un refuerzo como DPT o dT según la edad.
— Los contactos íntimos asintomáticos que tienen el esquema incompleto (con menos de 3 dosis de toxoide diftérico) o cuyo estado de inmunización se desconoce, deben recibir 1 dosis y completar el esquema.
b) Quimioprofilaxis:
Los contactos íntimos, cualquiera sea el estado de inmunización, deben:
1) mantenerse bajo vigilancia durante 7 días para detectar cualquier evidencia de la enfermedad, 2) ser sometidos a cultivos para B. pertussis y
3) recibir profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral (40 a 50 mg/kg/día durante 7 días, máximo 2 g/día) o una sola dosis de penicilina G benzatínica por vía intramuscular (600.000 U para los que pesan < 30 kg y 1,2 millón de unidades para los niños mayores y adultos).
Deben obtenerse nuevos cultivos faríngeos de los contactos que se ha probado que son portadores como mínimo 2 semanas después de haber completado el tratamiento.
1. Agentes inmunizantes
Es una asociación de toxoides diftérico y tetánico purificados, a partir de los cultivos de Clostridium tetani y Corynebacterium diphteriae adsorbidos en hidróxido o fosfato de aluminio y una suspensión de cultivos de microorganismos en fase I de Bordetella pertussis inactivada por formalina o por calor.
Composición y características:
a) Toxoide Diftérico: debe contener entre 10 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia de 30 U.I./dosis (método OMS) o 2UIA/ml de suero (método NIH).
b) Toxoide Tetánico: debe contener entre 5 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia de 60 UI/dosis (método OMS) o 2 UIA/ml de suero (mé- todo NIH).
c) Bordetella pertussis: elaborada según criterios de OMS, 1979, a partir de células completas. Con potencia de 4 U.I. y debe contener hasta 16 unidades opacimétricas de gérmenes muertos por dosis individual.
También está disponible la vacuna pertussis acelular que sólo contiene antígenos (DTPa). Estas vacunas contienen hasta 5 componentes: Hemaglutinina filamentosa (HAF), Toxina pertussis (TP), Pertactina (Pn) y aglutinógenos de por lo menos dos tipos de fimbrias (tipo 2 y 3).
— Dosis = 0,5 ml (la celular y la acelular).
2. Conservación
Debe conservarse entre 2º C y 8º C en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. No debe congelarse, aún por cortos períodos, porque precipita el adyuvante con pérdida de potencia de la vacuna. Conserva la potencia durante 18 a 36 meses, dato que es indicado por el fabricante.
El frasco multidosis una vez abierto, conservado a la temperatura mencionada, se podrá utilizar por el término de 4 semanas.
3. Indicación y edad de vacunación
Todos los niños menores de 7 años se hallan expuestos y deben ser vacunados a partir de los 2 meses de edad, hayan o no padecido difteria, tétanos o síndrome coqueluchoso.
Se debe considerar la indicación de vacuna acelular en niños que han presentado efectos post-vacunales importantes, recordando que las contraindicaciones son las mismas.
4. Dosis y vía de administración
— Esquema regular (en niños menores de 1 año): se aplicarán 5 dosis de 0,5 ml cada una; las 3 primeras con un intervalo de 4 a 8 semanas, comenzando a partir de los 2 meses de edad; la 4ta. dosis (1º refuerzo) al año de la 3ra. dosis (esquema básico); se aplicará a los 6 años (o ingreso escolar) un 2do. refuerzo (esquema completo).
Si la 4ta. dosis se administra entre los 4 y 6 años, no debe aplicarse la dosis al ingreso escolar.
— Esquema incompletos
Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con las dosis faltantes, con los intervalos recomendados mínimos posibles, sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento.
• En niños de 1 a 6 años que no han recibido dosis anteriores de DPT, deben administrarse 3 dosis de DPT con un intervalo de 4 a 8 semanas, seguidas por una cuarta dosis (refuerzo) 6 o 12 meses más tarde para completar el esquema básico.
Si el refuerzo se administró entre los 4 y 6 años, no debe aplicarse la dosis al ingreso escolar.
• En niños de 1 a 6 años que han recibido 1 o 2 dosis de DPT en el primer año de vida deben completar el esquema de 5 dosis de DPT, a menos que la 4ta. dosis la haya recibido teniendo 4 años o más, en cuyo caso se omite la dosis del ingreso escolar.
— Vía: intramuscular.
— Lugar de aplicación: preferentemente en la región ánterolateral (externa) del muslo o en el brazo (músculo deltoides).
El frasco debe ser agitado siempre previamente a su utilización.
5. Revacunación
Una dosis de refuerzo está indicada a los 6 años (o ingreso escolar) para todos los niños que han sido regularmente vacunados en la primera infancia.
Transcurridos 10 años, se aplica una dosis de refuerzo de dT (doble adultos) y luego una dosis cada 10 años durante toda la vida.
A partir de los 7 años se contraindica el uso de DTP por el componente pertussis.
6. Inmunidad
Tos ferina: la inmunidad que sigue a la enfermedad no es de por vida. La inmunogenicidad de las vacunas acelulares es similar o mayor que las de células enteras. La respuesta de anticuerpos es principalmente mayor para la hemaglutinina filamentosa.
En la difteria, como en el tétanos, la inmunidad depende solamente de la presencia en la sangre y en los líquidos intersticiales de un anticuerpo antitóxico IgG con títulos no menores de 0,01 UI/ml. Este anticuerpo actúa a nivel local en el punto donde la toxina es liberada por la bacteria y en la sangre por aquella toxina que llega a la circulación.
Luego de la vacunación primaria con 3 dosis de toxoide adsorbido, títulos superiores a 0,01 UI/ml de antitoxinas permanecen por 5 o más años y luego de una o más dosis de refuerzo por 10 años.
En la práctica la vacunación ha demostrado una eficacia superior al 99 % y en algunos estudios clínicos una eficacia del 100 % en la prevención del tétanos neonatal.
El mínimo de antitoxinas diftérica y tetánica protectoras oscila entre 0,01 y 0,1 UI/ml.
Una concentración de antitoxina de 0,01 UI/ml se considera protectora.
7. Reacciones post-vacunales
Existe una relación directa de efectos colaterales con la mayor edad del niño y el número de dosis administradas.
— Locales
• Tumefacción y dolor
• Raramente abscesos estériles o quistes (6 – 10/ 1 millón de dosis).
Estas lesiones locales duran hasta semanas o meses, pero la mayor parte de las veces no requieren otro tratamiento que el sintomático.
— Generales
Los más comunes son:
• Fiebre, entre 38º C y 40º C.
• Malestar.
• Anorexia.
• Llanto persistente (más de 3 hs. de duración)
• Vómitos.
El 1 % de los niños vacunados presenta irritabilidad con llanto prolongado.
Todas estas reacciones son provocadas especialmente por el componente pertussis. Ocurren habitualmente dentro de las 48 hs. de aplicada la vacuna y no requieren tratamiento salvo analgésicos o antitérmicos. Estos efectos post-vacunales no contraindican nuevas dosis de vacuna DPT; los pacientes pueden continuar normalmente su programa de vacunación.
La vacuna acelular es mucho menos reactogénica que la vacuna DPT con componente B pertussis celular.
— Complicaciones
En contadas ocasiones y debido siempre al componente coqueluchoso pueden presentarse complicaciones tales como:
a) Episodios de somnolencia excesiva, llanto prolongado y persistente de tono agudo (> 3 horas) en las primeras 24 hs. (1.000 – 60.000/1millón de dosis aplicadas).
b) Temperatura alta, hasta 40,5º C (1/330 dosis).
c) Convulsiones, en las primeras 48 hs. (570/1 millón de dosis aplicadas). Las convulsiones son de origen febril, principalmente, y la tasa depende de los antecedentes personales y familiares y la edad, con un riesgo más bajo en lactantes menores de 4 meses.
d) Episodio de hipotonía hiporreactividad (EHH), en las primeras 24 hs. (570/1 millón de dosis aplicadas).
e) Encefalopatía, en las primeras 72 hs. (0 – 1/1 millón de dosis aplicadas).
f) Anafilaxia, en la primera hora postvacunación (20/1 millón de dosis aplicadas).
La posibilidad de complicaciones y el hecho de que a medida que el niño es mayor la coqueluche es más benigna, hace que no se indique la vacuna anticoqueluchosa a los niños de 7 años o más y se continúe sólo con vacuna doble bacteriana (dT). Sin embargo, es importante el papel de reservorio de adolescentes y adultos, razón por la cual han sido licenciadas vacunas pertussis acelulares para ser administradas a adolescentes y adultos.
8. Contraindicaciones
Cuando alguna de las siguientes complicaciones se presenta en niños menores de 7 años, la vacuna anticoqueluchosa no debe aplicarse nuevamente; es decir, las contraindicaciones son las mismas para la DPT y DTPa en caso de:
• Reacción anafiláctica inmediata (dentro de los 3 días postvacunación).
• Encefalopatía no atribuible a otra causa dentro de los 7 días de la vacunación, definida como enfermedad neurológica aguda grave, que puede manifestarse por crisis comiciales prolonga- das, alteraciones graves de la conciencia o signos neurológicos focales. Los estudios indican que estos acontecimientos asociados con DPT son evidentes dentro de las 72 hs. de la vacunación. Sin embargo se justifica considerar a la enfermedad ocurrida dentro de los 7 días de la vacuna DPT o DTPa como posible contraindicación para nuevas dosis de vacuna contra la tos convulsa.
• Enfermedad neurológica progresiva, incluido el síndrome de West, epilepsia no controlada, encefalopatía progresiva: se debe diferir la vacunación con DTPa hasta que se clarifique y estabilice el cuadro neurológico.
Precauciones
Se debe evaluar la continuación del esquema DPT o dar DTPa en niños que han presentado:
• Fiebre > 40,5º C dentro de las 48 hs. postvacunación y sin otra causa identificada.
• Colapso o síndrome de hipotonía-hiporrespuesta, dentro de las 48 hs. postvacunación.
• Llanto persistente durante más de 3 hs. dentro de las 48 hs. de ad- ministrada la vacuna.
• Convulsión febril o afebril dentro de los 3 días de la vacunación.
• Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre.
Falsas contraindicaciones
• Temperatura < 40,5º C, malestar o leve mareo posterior a una dosis previa de vacuna DPT/DTPa.
• Historia familiar de convulsiones (Es recomendable administrar a los niños con historia personal o familiar de convulsiones, un antipirético en el momento de la vacunación y cada 4-6 hs. duran- te las primeras 24 hs., para reducir la posibilidad de fiebre postvacunación).
• Historia familiar de síndrome de muerte súbita del lactante.
• Historia familiar de un evento adverso posterior a la administración de DPT o DTPa.
• Condiciones neurológicas estables (ej. parálisis cerebral, síndrome convulsivo controlado, retardo de crecimiento).
• Antecedente de difteria y tétanos: la difteria y el tétanos no dejan inmunidad de por vida, por lo que las personas con antecedente de haber padecido la enfermedad deben continuar su esquema de vacunación con DPT o dT según la edad.
• Antecedente de enfermedad pertussis: los niños que han padecido coqueluche bien documentada (cultivo positivo para bordetella pertussis o nexo epidemiológico con un caso con cultivo o PCR positivo) desarrollan inmunidad natural para la enfermedad pero como se desconoce la duración de dicha inmunidad, se recomienda continuar con el esquema de vacunación con el componente B pertussis.
9. Uso simultáneo con otras vacunas
Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes.
En el esquema de vacunación oficial, las 4 primeras dosis (esquema básico + refuerzo) se indican como cuádruple (DPT-Hib).
Las vacunas combinadas que incluyen DPT son:
• Cuádruple celular y acelular: DPT/Pa + Hib.
• Pentavalente (celular): DPT + Hib + HB.
• Quíntuple (acelular): DTPa + Hib + IPV.
• Séxtuple acelular: DTPa + Hib + HB + IPV.
10. Inmunocomprometidos
Los pacientes inmunocomprometidos deben cumplir con el esquema regular de vacunación DPT.
11. Inmunoprofilaxis
Las gamaglobulinas no parecen frenar la respuesta vacunal después de la inmunización por vacunas preparadas a partir de microorganismos muertos o toxinas (ver punto 11. Inmunoprofilaxis en vacuna antitetánica).
Cuidado de personas expuestas a la coqueluche Contactos familiares y otros contactos cercanos:
a) Inmunización:
— Los contactos familiares y otros contactos cercanos de pacientes con coqueluche menores de 7 años de edad, a los que se les ha aplicado por lo menos cuatro dosis de vacuna anticoqueluchosa (DPT o DTPa) deben recibir una dosis de refuerzo de DPT o DTPa, a menos que hayan recibido una dosis en los últimos tres años.
— Los contactos menores de 7 años que no estén inmunizados o que recibieron menos de 4 dosis de vacuna anticoqueluchosa deben iniciar o continuar la inmunización de acuerdo al calendario. A los niños que recibieron su tercera dosis seis meses o más antes de la exposición, se les debe aplicar la cuarta dosis en ese momento.
b) Quimioprofilaxis:
Administrar a todos los contactos familiares y otros contactos cercanos cualquiera sea la edad o el estado inmunitario eritromicina (40 a 50 mg/kg /día por vía oral, divididos en 4 dosis, dosis máxima 2 g/día), durante catorce días, porque la inmunización que confiere la vacuna no es total y puede no impedir la infección.
Se ha comprobado que la eritromicina elimina el estado de por- tador y es efectiva para limitar la transmisión secundaria.
Para los pacientes que no toleran la eritromicina, la claritromicina (15mg/kg/día vía oral dividida en 2 dosis, dosis máxima 1 g, durante 1 semana), la azitromicina y la trimetroprima-Sulfametoxazol representan otra opción.
Se deben observar constantemente los síntomas respiratorios de todas las personas durante 14 días después de la interrupción del contacto.
Tabla Nº 2: quimioprofilaxis para contactos de casos de Bordetella pertussis (contactos del núcleo familiar y otros contactos cercanos, independiente de su estado de vacunación)
Niños
Droga Dosis Vía Duración
Eritromicina* Lactantes > 1 mes y niños: 40-50 mg/kg/día Oral 14 dias
(máximo 2 g por día ) en 4 tomas
Claritromicina* Lactantes > 1 mes: (máximo 1 g día) Oral 7 dias
15 mg/kg/día en 2 tomas
Azitromicina Lactantes < 6 meses de edad: 10 mg/kg /día
Lactantes y niños > 6 meses de edad: 10 mg/kg
(máximo: 500 mg) el primer día seguido de
5 mg/kg/día (máximo: 250 mg) días 2–5 Oral 5 dias
Eritromicina y Claritromicina* contraindicada en menores de 1 mes de edad.
Adultos
Droga Dosis Vía Duración
Eritromicina 2 g/día en 4 tomas Oral 14 días
Claritromicina 1 g/día en 2 tomas Oral 7 días
Azitromicina 500 mg una toma primer día, día;
250 mg una toma días 2º-5º Oral 5 días
Fuente: basado en Recommended Antimicrobial Agents for the Treatment and Postexposure Prophylaxis of
Pertussis -CDC-2005.
Cuidado de personas expuestas a la difteria
Contactos familiares y otros contactos cercanos:
a) Inmunización:
— Los contactos íntimos asintomáticos que tienen el esquema de vacunación completo que recibieron la última dosis hace más de 5 años, deben recibir un refuerzo como DPT o dT según la edad.
— Los contactos íntimos asintomáticos que tienen el esquema incompleto (con menos de 3 dosis de toxoide diftérico) o cuyo estado de inmunización se desconoce, deben recibir 1 dosis y completar el esquema.
b) Quimioprofilaxis:
Los contactos íntimos, cualquiera sea el estado de inmunización, deben:
1) mantenerse bajo vigilancia durante 7 días para detectar cualquier evidencia de la enfermedad, 2) ser sometidos a cultivos para B. pertussis y
3) recibir profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral (40 a 50 mg/kg/día durante 7 días, máximo 2 g/día) o una sola dosis de penicilina G benzatínica por vía intramuscular (600.000 U para los que pesan < 30 kg y 1,2 millón de unidades para los niños mayores y adultos).
Deben obtenerse nuevos cultivos faríngeos de los contactos que se ha probado que son portadores como mínimo 2 semanas después de haber completado el tratamiento.
VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA ORAL - SABIN
Antipoliomielítica Oral Trivalente (Sabin)
1. Agente inmunizante
La vacuna antipoliomielítica oral (OPV) es una suspensión acuosa de cepas de virus poliomielíticos vivos y atenuados de los tipos I, II y III obtenidas en cultivos de tejidos de riñón de mono o de células diploides humanas.
Composición y características: cada dosis debe contener como mínimo:
— 1 x 106 DICC/50 para polio virus tipo I
— 1 x 105 DICC/50 para polio virus tipo II
— 1 x 105,5 DICC/50 para polio virus tipo III
DICC/50 = dosis infectante en cultivo celular/50 %
2. Conservación
La vacuna conservada a –20º C (congelada) permanece viable durante 2 años desde la fecha de expedición del laboratorio productor y entre 2º C y 8º C durante 6 meses a 1 año (según fabricante). Entre 22º y 25º C la vacuna pierde el 50 % de la actividad después de 20 días. Entre 35º y 37º C es muy inestable; se pierde el título aceptable en 1 a 3 días.
La vacuna una vez descongelada no debe volver a ser congelada.
El frasco multidosis, una vez iniciado su uso, se podrá utilizar por el término de 4 semanas, refrigerado entre 2º C y 8º C en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. Si es mantenido en conservadora de telgopor con hielo en trabajo de terreno, deberá desecharse después de una jornada de labor por no ofrecer seguridad su conservación.
3. Indicación y edad de vacunación
a) Programa regular: todos los niños se vacunarán a partir de los 2 meses de vida. No hay un límite máximo de edad para su aplicación, pero de acuerdo a la situación epidemiológica que existe actualmente en el país, se fijan como límite los 18 años de edad.
b) Programa de erradicación: las estrategias implementadas para interrumpir la transmisión de poliovirus salvaje comprenden una alta cobertura de vacunación de rutina con OPV y el establecimiento de un sistema de vigilancia de parálisis aguda fláccida apoyado por una red regional de laboratorios.
Acciones de bloqueo: Según las normas del Programa de Erradicación de la Poliomielitis, cada caso de parálisis aguda fláccida (PAF) deberá ser notificado para investigarse dentro de las 48 horas siguientes a la notificación. Se debe concurrir al domicilio del caso y controlar el carnet de todos los menores de 18 años, aplicando vacuna Sabin a aquellos en los que no se constate con carnet de vacunas, esquema completo para su edad. Si alguno se encuadrara en la definición de caso probable, tomar medidas de inmediato para controlar el brote. Es necesario informar sobre el brote e iniciar la vacunación cuanto antes para detener la transmisión. Se deben realizar operaciones de barrido sanitario a fin de obtener los resultados más eficaces en el menor plazo posible. Cuando razones de orden epidemiológico lo consideren aconsejable, se podrá comenzar la vacunación a partir del primer mes de edad (no incluyendo esta dosis en el esquema básico).
4. Dosis y vía de administración
— Esquema: se aplicarán 5 dosis, las 3 primeras con un intervalo de 6 a 8 semanas comenzando a partir de los 2 meses de vida; la 4ta. dosis o 1er. refuerzo al año de la 3ra. dosis (esquema básico); y se aplicará a los 6 años (o ingreso escolar a 1er. grado) un 2do. refuerzo (esquema completo).
— Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con las dosis faltantes, con los intervalos recomendados mínimos posibles, sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento. Entre 1 a 18 años aquellos que no han recibido dosis anteriores de OPV, deben recibir 3 dosis de OPV con un intervalo mínimo entre dosis.
Si la 3ra. dosis se administró entre los 4 y 6 años, no debe aplicarse la dosis del ingreso escolar.
Si el niño vomita o regurgita durante los 5 a 10 minutos siguientes a la vacunación, repetir la dosis.
— Dosis: 2 gotas.
— Vía: oral.
5. Revacunación
Según las normas del Programa de Erradicación de la Poliomielitis se evaluará la extensión etárea del grupo a vacunar ante la existencia de un caso de Parálisis Aguda Fláccida.
Los adultos con riesgo de exposición por viaje a países endémicos para poliovirus que no recibieron una serie primaria de tres dosis de Sabin (o Sabin/IPV), deberán ser vacunados con las dosis necesarias para completar el esquema, con un intervalo mínimo entre dosis.
6. Inmunidad
La respuesta inmunitaria (inmunogenicidad) de la OPV, medida por anticuerpos específicos, es mayor del 90 % y la eficacia estimada oscila entre el 95 y el 98 % para los tres serotipos, después de la 3ra. dosis.
La duración de la inmunidad conferida por la vacuna se estima igual o mayor a 15 años después de completado el esquema básico de inmunización, dependiendo de las condiciones del huésped.
7. Efectos post-vacunales
— Fiebre, diarrea, cefalea y mialgias (< 1 %).
— Parálisis Asociada a Vacuna (PAV) en vacunados y en personas que han estado en contacto con ellos. No todas las cepas son estables, y, especialmente el serotipo 3, pueden mutar dando lugar a la aparición de cepas más virulentas produciendo parálisis postvaccinal, especialmente en contactos adultos susceptibles e inmunodeprimidos.
El riesgo es mayor con la primera dosis (1 caso por 1.400.000-3.400.000 dosis) y menor para las subsiguientes (1 caso por 5.900.000 dosis) y para los contactos (1 caso por 6.700.000 dosis). En inmunodeficientes el riesgo es 3.200 a 6.800 veces más alto que en inmunocompetentes.
En Argentina, en el trienio 1997-1999 se registró un riesgo, con la primera dosis de 1 caso cada 2.050.000 dosis aplicadas, y con las dosis subsiguientes el riesgo fue de 1 caso cada 8.515.000 dosis aplicadas. Este efecto post-vacunalno invalida su utilización para el control y erradicación de la enfermedad.
8. Contraindicaciones
— Vómitos.
— Diarrea moderada a severa.
— Inmunocomprometidos: por deficiencia primaria o secundaria (inmunodeficiencia, hipogamaglobulinemias, agamaglobulinemias), terapia con corticoides u otros inmunosupresores y/o radioterapia, afecciones proliferativas del tejido linforreticular, trasplantados.
— Enfermedades febriles con compromiso del estado general.
— Convalescencia inmediata de intervenciones quirúrgicas (orofaríngeas y digestivas).
— Reacción anafiláctica a algunos de los componentes de la vacuna (neomicina, polimixina B y estreptomicina).
— Embarazo.
— Pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales.
9. Uso simultáneo con otras vacunas
Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas actualmente en uso.
No hay evidencia de que la OPV interfiera con las vacunas vivas parenterales. La OPV puede administrarse simultáneamente o con cual- quier intervalo antes o después de las vacunas vivas parenterales.
Datos disponibles de investigaciones recientes sugieren que no existe interferencia de la inmunogenicidad cuando la OPV se aplica junto con vacunas contra el rotavirus. No existen datos de inmugenicidad cuando se aplican OPV y FiebreTifoidea oral en forma conjunta.
10. Inmunocomprometidos
El niño infectado VIH, asintomático y sintomático, debe cumplir con el esquema de vacunación antipoliomielítica. Si no se cuenta con vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV o Salk), se podrá reemplazar por vacuna antipoliomielítica a virus vivo atenuados (Sabin) si la situación epidemiológica lo justifica. Se recomienda no administrar OPV a niños con sida sintomáticos ni a los convivientes de estos pacientes, en estos casos la indicación precisa es la IPV.
Si en familiares de personas con inmunodeficiencia ha sido usada la OPV, se debe evitar el contacto entre el vacunado y los sujetos inmunodeficientes por lo menos durante 4 a 6 semanas, que es el periodo de máxima excreción viral en materia fecal.
Los niños inmunocomprometidos que hayan recibido la serie primaria en la etapa en que eran inmunocompetentes no deben ser considerados susceptibles.
11. Inmunoprofilaxis
La administración reciente (menor de 3 meses) de inmunoglobulina estándar o específica (p. ej. Ig. antitetánica) no parece interferir la res- puesta inmunitaria de aquellas personas que reciben vacuna OPV.
1. Agente inmunizante
La vacuna antipoliomielítica oral (OPV) es una suspensión acuosa de cepas de virus poliomielíticos vivos y atenuados de los tipos I, II y III obtenidas en cultivos de tejidos de riñón de mono o de células diploides humanas.
Composición y características: cada dosis debe contener como mínimo:
— 1 x 106 DICC/50 para polio virus tipo I
— 1 x 105 DICC/50 para polio virus tipo II
— 1 x 105,5 DICC/50 para polio virus tipo III
DICC/50 = dosis infectante en cultivo celular/50 %
2. Conservación
La vacuna conservada a –20º C (congelada) permanece viable durante 2 años desde la fecha de expedición del laboratorio productor y entre 2º C y 8º C durante 6 meses a 1 año (según fabricante). Entre 22º y 25º C la vacuna pierde el 50 % de la actividad después de 20 días. Entre 35º y 37º C es muy inestable; se pierde el título aceptable en 1 a 3 días.
La vacuna una vez descongelada no debe volver a ser congelada.
El frasco multidosis, una vez iniciado su uso, se podrá utilizar por el término de 4 semanas, refrigerado entre 2º C y 8º C en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. Si es mantenido en conservadora de telgopor con hielo en trabajo de terreno, deberá desecharse después de una jornada de labor por no ofrecer seguridad su conservación.
3. Indicación y edad de vacunación
a) Programa regular: todos los niños se vacunarán a partir de los 2 meses de vida. No hay un límite máximo de edad para su aplicación, pero de acuerdo a la situación epidemiológica que existe actualmente en el país, se fijan como límite los 18 años de edad.
b) Programa de erradicación: las estrategias implementadas para interrumpir la transmisión de poliovirus salvaje comprenden una alta cobertura de vacunación de rutina con OPV y el establecimiento de un sistema de vigilancia de parálisis aguda fláccida apoyado por una red regional de laboratorios.
Acciones de bloqueo: Según las normas del Programa de Erradicación de la Poliomielitis, cada caso de parálisis aguda fláccida (PAF) deberá ser notificado para investigarse dentro de las 48 horas siguientes a la notificación. Se debe concurrir al domicilio del caso y controlar el carnet de todos los menores de 18 años, aplicando vacuna Sabin a aquellos en los que no se constate con carnet de vacunas, esquema completo para su edad. Si alguno se encuadrara en la definición de caso probable, tomar medidas de inmediato para controlar el brote. Es necesario informar sobre el brote e iniciar la vacunación cuanto antes para detener la transmisión. Se deben realizar operaciones de barrido sanitario a fin de obtener los resultados más eficaces en el menor plazo posible. Cuando razones de orden epidemiológico lo consideren aconsejable, se podrá comenzar la vacunación a partir del primer mes de edad (no incluyendo esta dosis en el esquema básico).
4. Dosis y vía de administración
— Esquema: se aplicarán 5 dosis, las 3 primeras con un intervalo de 6 a 8 semanas comenzando a partir de los 2 meses de vida; la 4ta. dosis o 1er. refuerzo al año de la 3ra. dosis (esquema básico); y se aplicará a los 6 años (o ingreso escolar a 1er. grado) un 2do. refuerzo (esquema completo).
— Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con las dosis faltantes, con los intervalos recomendados mínimos posibles, sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento. Entre 1 a 18 años aquellos que no han recibido dosis anteriores de OPV, deben recibir 3 dosis de OPV con un intervalo mínimo entre dosis.
Si la 3ra. dosis se administró entre los 4 y 6 años, no debe aplicarse la dosis del ingreso escolar.
Si el niño vomita o regurgita durante los 5 a 10 minutos siguientes a la vacunación, repetir la dosis.
— Dosis: 2 gotas.
— Vía: oral.
5. Revacunación
Según las normas del Programa de Erradicación de la Poliomielitis se evaluará la extensión etárea del grupo a vacunar ante la existencia de un caso de Parálisis Aguda Fláccida.
Los adultos con riesgo de exposición por viaje a países endémicos para poliovirus que no recibieron una serie primaria de tres dosis de Sabin (o Sabin/IPV), deberán ser vacunados con las dosis necesarias para completar el esquema, con un intervalo mínimo entre dosis.
6. Inmunidad
La respuesta inmunitaria (inmunogenicidad) de la OPV, medida por anticuerpos específicos, es mayor del 90 % y la eficacia estimada oscila entre el 95 y el 98 % para los tres serotipos, después de la 3ra. dosis.
La duración de la inmunidad conferida por la vacuna se estima igual o mayor a 15 años después de completado el esquema básico de inmunización, dependiendo de las condiciones del huésped.
7. Efectos post-vacunales
— Fiebre, diarrea, cefalea y mialgias (< 1 %).
— Parálisis Asociada a Vacuna (PAV) en vacunados y en personas que han estado en contacto con ellos. No todas las cepas son estables, y, especialmente el serotipo 3, pueden mutar dando lugar a la aparición de cepas más virulentas produciendo parálisis postvaccinal, especialmente en contactos adultos susceptibles e inmunodeprimidos.
El riesgo es mayor con la primera dosis (1 caso por 1.400.000-3.400.000 dosis) y menor para las subsiguientes (1 caso por 5.900.000 dosis) y para los contactos (1 caso por 6.700.000 dosis). En inmunodeficientes el riesgo es 3.200 a 6.800 veces más alto que en inmunocompetentes.
En Argentina, en el trienio 1997-1999 se registró un riesgo, con la primera dosis de 1 caso cada 2.050.000 dosis aplicadas, y con las dosis subsiguientes el riesgo fue de 1 caso cada 8.515.000 dosis aplicadas. Este efecto post-vacunalno invalida su utilización para el control y erradicación de la enfermedad.
8. Contraindicaciones
— Vómitos.
— Diarrea moderada a severa.
— Inmunocomprometidos: por deficiencia primaria o secundaria (inmunodeficiencia, hipogamaglobulinemias, agamaglobulinemias), terapia con corticoides u otros inmunosupresores y/o radioterapia, afecciones proliferativas del tejido linforreticular, trasplantados.
— Enfermedades febriles con compromiso del estado general.
— Convalescencia inmediata de intervenciones quirúrgicas (orofaríngeas y digestivas).
— Reacción anafiláctica a algunos de los componentes de la vacuna (neomicina, polimixina B y estreptomicina).
— Embarazo.
— Pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales.
9. Uso simultáneo con otras vacunas
Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas actualmente en uso.
No hay evidencia de que la OPV interfiera con las vacunas vivas parenterales. La OPV puede administrarse simultáneamente o con cual- quier intervalo antes o después de las vacunas vivas parenterales.
Datos disponibles de investigaciones recientes sugieren que no existe interferencia de la inmunogenicidad cuando la OPV se aplica junto con vacunas contra el rotavirus. No existen datos de inmugenicidad cuando se aplican OPV y FiebreTifoidea oral en forma conjunta.
10. Inmunocomprometidos
El niño infectado VIH, asintomático y sintomático, debe cumplir con el esquema de vacunación antipoliomielítica. Si no se cuenta con vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV o Salk), se podrá reemplazar por vacuna antipoliomielítica a virus vivo atenuados (Sabin) si la situación epidemiológica lo justifica. Se recomienda no administrar OPV a niños con sida sintomáticos ni a los convivientes de estos pacientes, en estos casos la indicación precisa es la IPV.
Si en familiares de personas con inmunodeficiencia ha sido usada la OPV, se debe evitar el contacto entre el vacunado y los sujetos inmunodeficientes por lo menos durante 4 a 6 semanas, que es el periodo de máxima excreción viral en materia fecal.
Los niños inmunocomprometidos que hayan recibido la serie primaria en la etapa en que eran inmunocompetentes no deben ser considerados susceptibles.
11. Inmunoprofilaxis
La administración reciente (menor de 3 meses) de inmunoglobulina estándar o específica (p. ej. Ig. antitetánica) no parece interferir la res- puesta inmunitaria de aquellas personas que reciben vacuna OPV.
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