Curso de PAI 2010

En este Blog se copiaran articulos y resumenes con informacion acerca de las vacunas incluidas en el Programa Ampliado de Inmunizaciones, para estudio y repaso de los alumnos, esperando que les sea de utilidad

jueves, 20 de mayo de 2010

VACUNA TRIPLE BACTERIANA (DPT)

Triple Bacteriana (DPT)


1. Agentes inmunizantes

Es una asociación de toxoides diftérico y tetánico purificados, a partir de los cultivos de Clostridium tetani y Corynebacterium diphteriae adsorbidos en hidróxido o fosfato de aluminio y una suspensión de cultivos de microorganismos en fase I de Bordetella pertussis inactivada por formalina o por calor.

Composición y características:

a) Toxoide Diftérico: debe contener entre 10 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia de 30 U.I./dosis (método OMS) o 2UIA/ml de suero (método NIH).

b) Toxoide Tetánico: debe contener entre 5 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia de 60 UI/dosis (método OMS) o 2 UIA/ml de suero (mé- todo NIH).

c) Bordetella pertussis: elaborada según criterios de OMS, 1979, a partir de células completas. Con potencia de 4 U.I. y debe contener hasta 16 unidades opacimétricas de gérmenes muertos por dosis individual.

También está disponible la vacuna pertussis acelular que sólo contiene antígenos (DTPa). Estas vacunas contienen hasta 5 componentes: Hemaglutinina filamentosa (HAF), Toxina pertussis (TP), Pertactina (Pn) y aglutinógenos de por lo menos dos tipos de fimbrias (tipo 2 y 3).

Dosis = 0,5 ml (la celular y la acelular).


2. Conservación

Debe conservarse entre 2º C y 8º C en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. No debe congelarse, aún por cortos períodos, porque precipita el adyuvante con pérdida de potencia de la vacuna. Conserva la potencia durante 18 a 36 meses, dato que es indicado por el fabricante.
El frasco multidosis una vez abierto, conservado a la temperatura mencionada, se podrá utilizar por el término de 4 semanas.


3. Indicación y edad de vacunación

Todos los niños menores de 7 años se hallan expuestos y deben ser vacunados a partir de los 2 meses de edad, hayan o no padecido difteria, tétanos o síndrome coqueluchoso.
Se debe considerar la indicación de vacuna acelular en niños que han presentado efectos post-vacunales importantes, recordando que las contraindicaciones son las mismas.


4. Dosis y vía de administración


— Esquema regular (en niños menores de 1 año): se aplicarán 5 dosis de 0,5 ml cada una; las 3 primeras con un intervalo de 4 a 8 semanas, comenzando a partir de los 2 meses de edad; la 4ta. dosis (1º refuerzo) al año de la 3ra. dosis (esquema básico); se aplicará a los 6 años (o ingreso escolar) un 2do. refuerzo (esquema completo).

Si la 4ta. dosis se administra entre los 4 y 6 años, no debe aplicarse la dosis al ingreso escolar.

— Esquema incompletos

Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con las dosis faltantes, con los intervalos recomendados mínimos posibles, sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento.
• En niños de 1 a 6 años que no han recibido dosis anteriores de DPT, deben administrarse 3 dosis de DPT con un intervalo de 4 a 8 semanas, seguidas por una cuarta dosis (refuerzo) 6 o 12 meses más tarde para completar el esquema básico.
Si el refuerzo se administró entre los 4 y 6 años, no debe aplicarse la dosis al ingreso escolar.
• En niños de 1 a 6 años que han recibido 1 o 2 dosis de DPT en el primer año de vida deben completar el esquema de 5 dosis de DPT, a menos que la 4ta. dosis la haya recibido teniendo 4 años o más, en cuyo caso se omite la dosis del ingreso escolar.

— Vía: intramuscular.

— Lugar de aplicación: preferentemente en la región ánterolateral (externa) del muslo o en el brazo (músculo deltoides).

El frasco debe ser agitado siempre previamente a su utilización.


5. Revacunación

Una dosis de refuerzo está indicada a los 6 años (o ingreso escolar) para todos los niños que han sido regularmente vacunados en la primera infancia.
Transcurridos 10 años, se aplica una dosis de refuerzo de dT (doble adultos) y luego una dosis cada 10 años durante toda la vida.
A partir de los 7 años se contraindica el uso de DTP por el componente pertussis.


6. Inmunidad

Tos ferina: la inmunidad que sigue a la enfermedad no es de por vida. La inmunogenicidad de las vacunas acelulares es similar o mayor que las de células enteras. La respuesta de anticuerpos es principalmente mayor para la hemaglutinina filamentosa.
En la difteria, como en el tétanos, la inmunidad depende solamente de la presencia en la sangre y en los líquidos intersticiales de un anticuerpo antitóxico IgG con títulos no menores de 0,01 UI/ml. Este anticuerpo actúa a nivel local en el punto donde la toxina es liberada por la bacteria y en la sangre por aquella toxina que llega a la circulación.
Luego de la vacunación primaria con 3 dosis de toxoide adsorbido, títulos superiores a 0,01 UI/ml de antitoxinas permanecen por 5 o más años y luego de una o más dosis de refuerzo por 10 años.
En la práctica la vacunación ha demostrado una eficacia superior al 99 % y en algunos estudios clínicos una eficacia del 100 % en la prevención del tétanos neonatal.
El mínimo de antitoxinas diftérica y tetánica protectoras oscila entre 0,01 y 0,1 UI/ml.
Una concentración de antitoxina de 0,01 UI/ml se considera protectora.


7. Reacciones post-vacunales

Existe una relación directa de efectos colaterales con la mayor edad del niño y el número de dosis administradas.

— Locales

• Tumefacción y dolor

• Raramente abscesos estériles o quistes (6 – 10/ 1 millón de dosis).
Estas lesiones locales duran hasta semanas o meses, pero la mayor parte de las veces no requieren otro tratamiento que el sintomático.

— Generales

Los más comunes son:

• Fiebre, entre 38º C y 40º C.

• Malestar.

• Anorexia.

• Llanto persistente (más de 3 hs. de duración)

• Vómitos.

El 1 % de los niños vacunados presenta irritabilidad con llanto prolongado.
Todas estas reacciones son provocadas especialmente por el componente pertussis. Ocurren habitualmente dentro de las 48 hs. de aplicada la vacuna y no requieren tratamiento salvo analgésicos o antitérmicos. Estos efectos post-vacunales no contraindican nuevas dosis de vacuna DPT; los pacientes pueden continuar normalmente su programa de vacunación.

La vacuna acelular es mucho menos reactogénica que la vacuna DPT con componente B pertussis celular.

— Complicaciones

En contadas ocasiones y debido siempre al componente coqueluchoso pueden presentarse complicaciones tales como:

a) Episodios de somnolencia excesiva, llanto prolongado y persistente de tono agudo (> 3 horas) en las primeras 24 hs. (1.000 – 60.000/1millón de dosis aplicadas).

b) Temperatura alta, hasta 40,5º C (1/330 dosis).

c) Convulsiones, en las primeras 48 hs. (570/1 millón de dosis aplicadas). Las convulsiones son de origen febril, principalmente, y la tasa depende de los antecedentes personales y familiares y la edad, con un riesgo más bajo en lactantes menores de 4 meses.

d) Episodio de hipotonía hiporreactividad (EHH), en las primeras 24 hs. (570/1 millón de dosis aplicadas).

e) Encefalopatía, en las primeras 72 hs. (0 – 1/1 millón de dosis aplicadas).

f) Anafilaxia, en la primera hora postvacunación (20/1 millón de dosis aplicadas).

La posibilidad de complicaciones y el hecho de que a medida que el niño es mayor la coqueluche es más benigna, hace que no se indique la vacuna anticoqueluchosa a los niños de 7 años o más y se continúe sólo con vacuna doble bacteriana (dT). Sin embargo, es importante el papel de reservorio de adolescentes y adultos, razón por la cual han sido licenciadas vacunas pertussis acelulares para ser administradas a adolescentes y adultos.



8. Contraindicaciones

Cuando alguna de las siguientes complicaciones se presenta en niños menores de 7 años, la vacuna anticoqueluchosa no debe aplicarse nuevamente; es decir, las contraindicaciones son las mismas para la DPT y DTPa en caso de:

• Reacción anafiláctica inmediata (dentro de los 3 días postvacunación).

• Encefalopatía no atribuible a otra causa dentro de los 7 días de la vacunación, definida como enfermedad neurológica aguda grave, que puede manifestarse por crisis comiciales prolonga- das, alteraciones graves de la conciencia o signos neurológicos focales. Los estudios indican que estos acontecimientos asociados con DPT son evidentes dentro de las 72 hs. de la vacunación. Sin embargo se justifica considerar a la enfermedad ocurrida dentro de los 7 días de la vacuna DPT o DTPa como posible contraindicación para nuevas dosis de vacuna contra la tos convulsa.

• Enfermedad neurológica progresiva, incluido el síndrome de West, epilepsia no controlada, encefalopatía progresiva: se debe diferir la vacunación con DTPa hasta que se clarifique y estabilice el cuadro neurológico.


Precauciones

Se debe evaluar la continuación del esquema DPT o dar DTPa en niños que han presentado:

• Fiebre > 40,5º C dentro de las 48 hs. postvacunación y sin otra causa identificada.

• Colapso o síndrome de hipotonía-hiporrespuesta, dentro de las 48 hs. postvacunación.

• Llanto persistente durante más de 3 hs. dentro de las 48 hs. de ad- ministrada la vacuna.

• Convulsión febril o afebril dentro de los 3 días de la vacunación.

• Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre.


Falsas contraindicaciones

• Temperatura < 40,5º C, malestar o leve mareo posterior a una dosis previa de vacuna DPT/DTPa.

• Historia familiar de convulsiones (Es recomendable administrar a los niños con historia personal o familiar de convulsiones, un antipirético en el momento de la vacunación y cada 4-6 hs. duran- te las primeras 24 hs., para reducir la posibilidad de fiebre postvacunación).

• Historia familiar de síndrome de muerte súbita del lactante.

• Historia familiar de un evento adverso posterior a la administración de DPT o DTPa.

• Condiciones neurológicas estables (ej. parálisis cerebral, síndrome convulsivo controlado, retardo de crecimiento).

• Antecedente de difteria y tétanos: la difteria y el tétanos no dejan inmunidad de por vida, por lo que las personas con antecedente de haber padecido la enfermedad deben continuar su esquema de vacunación con DPT o dT según la edad.

• Antecedente de enfermedad pertussis: los niños que han padecido coqueluche bien documentada (cultivo positivo para bordetella pertussis o nexo epidemiológico con un caso con cultivo o PCR positivo) desarrollan inmunidad natural para la enfermedad pero como se desconoce la duración de dicha inmunidad, se recomienda continuar con el esquema de vacunación con el componente B pertussis.


9. Uso simultáneo con otras vacunas

Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes.
En el esquema de vacunación oficial, las 4 primeras dosis (esquema básico + refuerzo) se indican como cuádruple (DPT-Hib).
Las vacunas combinadas que incluyen DPT son:

• Cuádruple celular y acelular: DPT/Pa + Hib.

• Pentavalente (celular): DPT + Hib + HB.

• Quíntuple (acelular): DTPa + Hib + IPV.

• Séxtuple acelular: DTPa + Hib + HB + IPV.


10. Inmunocomprometidos

Los pacientes inmunocomprometidos deben cumplir con el esquema regular de vacunación DPT.


11. Inmunoprofilaxis

Las gamaglobulinas no parecen frenar la respuesta vacunal después de la inmunización por vacunas preparadas a partir de microorganismos muertos o toxinas (ver punto 11. Inmunoprofilaxis en vacuna antitetánica).

Cuidado de personas expuestas a la coqueluche Contactos familiares y otros contactos cercanos:

a) Inmunización:

— Los contactos familiares y otros contactos cercanos de pacientes con coqueluche menores de 7 años de edad, a los que se les ha aplicado por lo menos cuatro dosis de vacuna anticoqueluchosa (DPT o DTPa) deben recibir una dosis de refuerzo de DPT o DTPa, a menos que hayan recibido una dosis en los últimos tres años.
— Los contactos menores de 7 años que no estén inmunizados o que recibieron menos de 4 dosis de vacuna anticoqueluchosa deben iniciar o continuar la inmunización de acuerdo al calendario. A los niños que recibieron su tercera dosis seis meses o más antes de la exposición, se les debe aplicar la cuarta dosis en ese momento.

b) Quimioprofilaxis:

Administrar a todos los contactos familiares y otros contactos cercanos cualquiera sea la edad o el estado inmunitario eritromicina (40 a 50 mg/kg /día por vía oral, divididos en 4 dosis, dosis máxima 2 g/día), durante catorce días, porque la inmunización que confiere la vacuna no es total y puede no impedir la infección.

Se ha comprobado que la eritromicina elimina el estado de por- tador y es efectiva para limitar la transmisión secundaria.

Para los pacientes que no toleran la eritromicina, la claritromicina (15mg/kg/día vía oral dividida en 2 dosis, dosis máxima 1 g, durante 1 semana), la azitromicina y la trimetroprima-Sulfametoxazol representan otra opción.
Se deben observar constantemente los síntomas respiratorios de todas las personas durante 14 días después de la interrupción del contacto.

Tabla Nº 2: quimioprofilaxis para contactos de casos de Bordetella pertussis (contactos del núcleo familiar y otros contactos cercanos, independiente de su estado de vacunación)

Niños
Droga Dosis Vía Duración

Eritromicina* Lactantes > 1 mes y niños: 40-50 mg/kg/día Oral 14 dias
(máximo 2 g por día ) en 4 tomas

Claritromicina* Lactantes > 1 mes: (máximo 1 g día) Oral 7 dias
15 mg/kg/día en 2 tomas

Azitromicina Lactantes < 6 meses de edad: 10 mg/kg /día
Lactantes y niños > 6 meses de edad: 10 mg/kg
(máximo: 500 mg) el primer día seguido de
5 mg/kg/día (máximo: 250 mg) días 2–5 Oral 5 dias

Eritromicina y Claritromicina* contraindicada en menores de 1 mes de edad.

Adultos
Droga Dosis Vía Duración
Eritromicina 2 g/día en 4 tomas Oral 14 días
Claritromicina 1 g/día en 2 tomas Oral 7 días
Azitromicina 500 mg una toma primer día, día;
250 mg una toma días 2º-5º Oral 5 días

Fuente: basado en Recommended Antimicrobial Agents for the Treatment and Postexposure Prophylaxis of
Pertussis -CDC-2005.




Cuidado de personas expuestas a la difteria


Contactos familiares y otros contactos cercanos:


a) Inmunización:

— Los contactos íntimos asintomáticos que tienen el esquema de vacunación completo que recibieron la última dosis hace más de 5 años, deben recibir un refuerzo como DPT o dT según la edad.
— Los contactos íntimos asintomáticos que tienen el esquema incompleto (con menos de 3 dosis de toxoide diftérico) o cuyo estado de inmunización se desconoce, deben recibir 1 dosis y completar el esquema.

b) Quimioprofilaxis:

Los contactos íntimos, cualquiera sea el estado de inmunización, deben:
1) mantenerse bajo vigilancia durante 7 días para detectar cualquier evidencia de la enfermedad, 2) ser sometidos a cultivos para B. pertussis y
3) recibir profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral (40 a 50 mg/kg/día durante 7 días, máximo 2 g/día) o una sola dosis de penicilina G benzatínica por vía intramuscular (600.000 U para los que pesan < 30 kg y 1,2 millón de unidades para los niños mayores y adultos).
Deben obtenerse nuevos cultivos faríngeos de los contactos que se ha probado que son portadores como mínimo 2 semanas después de haber completado el tratamiento.

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