Curso de PAI 2010

En este Blog se copiaran articulos y resumenes con informacion acerca de las vacunas incluidas en el Programa Ampliado de Inmunizaciones, para estudio y repaso de los alumnos, esperando que les sea de utilidad

miércoles, 19 de mayo de 2010

VACUNA ANTIHEPATITIS B

Hepatitis B



1. Agente inmunizante

Es una vacuna que contiene el antígeno de superficie (HBsAg) depurado del virus de la hepatitis B (HBV), elaborado por ingeniería genética, utilizando la técnica de ADN recombinante (rADN).
Composición y características: cada dosis es una suspensión liofilizada que contiene 5, 10 o 20 µg según sea la presentación pediátrica o de adultos y según el fabricante. Hay también algunas presentaciones de 40 µg para inmunocomprometidos. La dosis reconstituida tiene 0,5 ml o 1 ml. La presentación habitual se adsorbe sobre una solución de hidróxido de aluminio, que actúa como adyuvante.


2. Conservación

Deben conservarse entre 2º y 8º C, en la parte central de la heladera, la que debe tener control de temperatura de máxima seguridad. Conserva la potencia entre 24 y 48 meses desde la fecha de producción del laboratorio. Entre 22º y 25º la vacuna es estable durante 30 días, y entre 35º y 37º es estable durante 7 días. Esta vacuna no debe congelarse. El frasco multidosis, una vez abierto y conservado entre 2º y 8º, se podrá utilizar dentro de las 4 semanas.


3. Indicación y edad para la vacunación

• Recién nacidos y lactantes: en el recién nacido en Argentina, por resolución 940/00 del Ministerio de Salud, se indica la aplicación de la vacuna desde el 1º de noviembre del año 2000. La primera dosis debe administrarse dentro de las 12 horas de vida, la segunda dosis a los 2 meses de vida junto con las vacunas del Calendario Nacional y la tercera dosis a los 6 meses de vida (ver punto 4, Dosis y vía de aplicación). Todos aquellos niños nacidos después del 1º de noviembre del año 2000 que no estén vacunados o estén parcialmente vacunados deben comenzar o completar el esquema.

• Preadolescentes (11 años) no inmunizados previamente, en el marco del Programa de Salud Escolar (a partir del año 2003 por resolución Nº 175/03, publicada en el Boletín Oficial 30.125).

• Es obligatoria para los trabajadores de la salud por la ley nacional Nº 24.151, que rige desde 1992.

• Se recomienda además esta vacuna en países de baja endemicidad como la Argentina en los siguientes grupos que tienen un mayor y continuo riesgo de infección:

a) Adolescentes.

b) Homosexuales o bisexuales con más de una pareja.

c) Adictos a drogas endovenosas.

d) Heterosexuales con más de una pareja o antecedentes de enfermedad de transmisión sexual.

e) Convivientes y contactos sexuales con portadores del virus de hepatitis B o personas con infección aguda.

f) Hemodializados y pacientes con insuficiencia renal crónica antes del inicio de la diálisis.

g) Personal y pacientes de instituciones para discapacitados mentales, menores y drogadictos.

h) Pacientes que deben recibir transfusiones frecuentes.

i) Pacientes VIH.

j) Hepatopatías crónicas de otra etiología diferente de hepatitis B.

k) Pacientes en lista para trasplante de órganos.

l) Prisioneros o personal de cárceles.

m) Viajeros a países de alta endemicidad.

n) Pacientes que reciben factores de coagulación en forma periódica. Los estudios serológicos previos a la vacunación para conocer el estado inmunitario del huésped no están indicados de rutina. El chequeo previo con marcadores (antiHBc) sólo está indicado para grupos con altas tasas de infección por el virus de hepatitis B tales como:

a) Pacientes politransfundidos.
b) Drogadictos endovenosos.
c) Contactos familiares de portadores con hepatitis B.
d) Homosexuales y bisexuales activos con más de una pareja.


4. Dosis y vía de aplicación

— Esquema:

En el recién nacido:

• La primera dosis de la vacuna monovalente contra la hepatitis B se debe aplicar dentro de las 12 horas de vida. Para los niños cuyo peso de nacimiento es mayor de 2.000 gramos, la segunda dosis se aplicará a los 2 meses de vida y la tercera dosis a los 6 meses de vida. La dosis es de 5 µg o 10 µg (pediátrica) según el fabricante de la vacuna.

• Los niños que nacen de madres HBsAg-positivas (antígeno de superficie) deben recibir una dosis de IgHB (0,5 ml por vía intramuscular) conjuntamente con la vacuna, en las primeras 12 horas del nacimiento, pero en localización distinta. La segunda y tercera dosis de vacuna (sin Ig HB) se aplican uno a dos meses y seis meses más tarde.
Si bien los estudios de seroprevalencia en mujeres embarazadas parecerían indicar que los promedios de positividad por HBsAg serían bajos en América Latina, el Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Dirección de Epidemiología, ha comprado IgHB con destino a cubrir los casos de niños nacidos de madres HBsAg-positivas para todo el país, teniendo en cuenta la evolución de esta patología a largo plazo en los mismos. A tal efecto, se envía a cada jurisdicción un stock básico, teniendo como parámetro el promedio país de positividad en mujeres embarazadas, datos obtenidos por el Laboratorio de Referencia Nacional de Unidades Centinela de Hepatitis2, arroja un 0,12 %.

La aplicación de la IgHB en cada niño deberá ser registrada en la ficha que se adjunta, y posteriormente enviada a la Dirección de Epidemiología, con todos los datos completos, a efectos de que se reponga la dosis utilizada.

• Los recién nacidos que pesen menos de 2 kg deben recibir la vacuna dentro de las 12 horas de vida. Sin embargo, para este grupo de edad serán necesarias tres dosis posteriores que se aplicarán a los 2, 4 y 6 meses de edad. Se aplica la misma vacuna que en el mayor de 2.000 gramos.

• En los recién nacidos prematuros con una situación clínica no estable y con peso menor de 1.500 gramos se puede estudiar a la madre con HBsAg en las primeras 12 hs. postparto. Si el resultado es negativo, el recién nacido puede ser vacunado a los 2, 4 y 6 meses. Y si es positivo, se debe administrar la vacuna contra la hepatitis B dentro de las 12 horas de vida y la gamaglobulina específica (Ig HB) lo más precozmente posible, dentro de los 7 días postparto en dosis de 0,5 ml.

• En el caso que la madre tenga una determinación de HBsAg negativo en el último trimestre del embarazo, y el niño no haya recibido la dosis de hepatitis B en las primeras 12 horas de vida, puede ser va- cunado a los 2, 4 y 6 meses de vida junto con las vacunas habituales del calendarios para esa edad.

Esquema de vacunación en otras edades:

• Esquema clásico: se aplican 3 dosis. Las dos primeras deben tener un intervalo de 1 mes entre una y otra, y la tercera se aplica a los 6 meses de la primera.

• Esquema rápido: se aplican 4 dosis, las 3 primeras con intervalo de
1 mes entre cada una, y la cuarta dosis o refuerzo al año de la primera dosis. Se debe utilizar este esquema sólo en el caso de personas altamente expuestas a contraer la enfermedad.

• La vacuna antihepatitis B puede utilizarse simultáneamente con OPV, IPV (inmunocomprometido), DPTHib, BCG, SRP y otros esquemas de vacunas combinadas.

La vacuna antihepatitis B en menores de un año puede usarse conjuntamente con OPV, cuádruple, BCG y triple viral.


Dosis: la dosis requerida varía según grupo de edad y tipo de huésped.



— Vía de aplicación: intramuscular.

— Lugar de aplicación: en la región anterolateral del muslo en recién nacidos y lactantes menores de 12 meses o no deambuladores.
En el brazo (músculo deltoides) en niños mayores de 12 meses y adultos.
El frasco debe ser previamente agitado siempre antes de su aplicación.


— Se debe considerar que:

• Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con las dosis faltantes, sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. De todos modos, se recomienda evitar la demora en su cumplimiento.

• El intervalo mínimo entre la 1ra. y 2da. dosis es de 1 mes, entre la 2da. y 3ra. dosis es de 2 meses, y entre la 1ra. y 3ra. dosis es de 4 meses.

• La 3ra. dosis no debe aplicarse antes de los 6 meses de vida, para que tenga efecto refuerzo.

• Todas las vacunas disponibles son intercambiables entre sí.

• En el caso de uso de vacunas combinadas y acelulares que tengan el componente de hepatitis B se requiere la aplicación de 4 dosis: la dosis neonatal más tres dosis del componente hepatitis B en combinación con otros antígenos. Estas cuatro dosis no representan inconveniente para el niño.

• Si un recién nacido no recibió la vacuna HB dentro de las 12 horas, la puede recibir posteriormente durante el primer mes de vida coincidiendo con las consultas habituales, sabiendo que se perdió la oportunidad de prevención hepatitis B por transmisión vertical de (madre HbsAG+/hijo).


5. Revacunación

Con los datos disponibles actualmente, aquel niño que ha cumplido un esquema de vacunación completo a partir del nacimiento no debe ser revacunado al llegar a la adolescencia.
Si el trabajador de la salud ha recibido un esquema completo de vacuna HB, y presenta niveles protectores post-vacunación igual o mayor a 10 mUl/ml no es necesaria la revacunación. Si el trabajador de la salud es respondedor, y teniendo en cuenta que la vacuna contra la hepatitis B confiere inmunidad humoral y celular, no es necesario revacunar.


6. Inmunidad

La vacuna tiene una eficacia del 90 al 95 % para prevenir la infección por el virus de la hepatitis B en niños y adultos. Se requieren 3 dosis de vacuna para inducir una respuesta de anticuerpos protectores adecuados (anti HBs 10 mUI/ml en el 90 % de los adultos sanos y más del 95 % de los niños y adolescentes). Existen algunos factores que influyen en la seroconversión luego de un esquema completo de vacunación:

• Edad: los mayores de 40 años presentan una menor proporción de seroconversión.

• Tipo de huésped: los inmunocomprometidos, los pacientes con insuficiencia renal crónica, los infectados con el virus VIH y aquellos con tratamiento inmunosupresor tienen un porcentaje menor de seroconversión, en algunos casos del 50 al 70 %.

• Hábitos: la obesidad, el tabaquismo, el alcoholismo y el sitio de aplicación (la aplicación en la región glútea condiciona una menor absorción de antígeno) determinan cifras menores de seroconversión.

El 10 % de los adultos no presenta respuesta de anticuerpos (títulos mayores a 10 mUI/ml) al esquema inicial de vacunación. Aquellos individuos que están en situación de riesgo (ej. trabajadores de la salud) que no tengan respuesta luego de la aplicación de 3 dosis de vacuna antihepatitis B deben ser revacunados. La revacunación consiste en la aplicación de 1-3 dosis preferentemente con una vacuna de marca comercial diferente. Aquellos que luego de la revacunación con 3 dosis permanecen negativos es altamente probable que no respondan a un nuevo esquema. A este grupo se lo conoce como no respondedor y no corresponde volver a vacunar.
La duración de los anticuerpos depende del nivel al que se llega luego del cumplimiento del esquema. Los pacientes con insuficiencia renal deberían ser vacunados antes de comenzar la diálisis porque se logra una mejor respuesta.
Los estudios serológicos posteriores a la revacunación (medición de anti HBs) no son necesarios luego de una inmunización de rutina, salvo en aquellas personas cuya respuesta puede ser variable o estén en riesgo aumentado de exposición tales como:

a) Pacientes en hemodiálisis.
b) Pacientes inmunocomprometidos.
c) Equipo de salud en alto riesgo.
d) Niños recién nacidos de madre HbsAg (+).


La determinación debe realizarse entre 1 y 2 meses posteriores a la última dosis del esquema primario de vacunación. No es necesario repetir periódicamente el testeo.


7. Efectos post-vacunales

• Locales: son transitorios y se presentan en el 3-9 % de los vacunados (más frecuentes en adultos: 13-29 %).

— Dolor.
— Eritema.
— Induración.

• Generales: son leves y transitorios.

— Cefalea, fatiga e irritabilidad en el 8-18 %.
— Fiebre mayor o igual a 37, 7º C en el 0,4-8 %.
— Shock anafiláctico en 1 cada 600.000 dosis aplicadas en adultos. Es extraordinariamente raro en niños y adolescentes.


No hay evidencias de que la aplicación de hepatitis B pueda causar síndrome de Guillain-Barré, artritis reumatoidea y enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central. Hay datos que descartan la asociación de hepatitis B y muerte súbita del lactante, esclerosis múltiple, enfermedad autoinmune y síndrome de fatiga crónica.


8. Contraindicaciones

— Reacción alérgica severa posterior a una dosis previa o a componentes de la vacuna (ej. el timerosal en las presentaciones que la contengan).

Precauciones

— Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre.

Falsas contraindicaciones

— Embarazo

— Lactancia

— Enfermedad autoinmune (ej. Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea)



9. Uso simultáneo con otras vacunas

Se puede administrar en forma simultánea con las vacunas del calendario. Deben ser aplicadas en sitios diferentes. Si se aplica en el mismo brazo en niños, adolescentes y adultos debe respetarse una distancia mínima de 6 centímetros entre un sitio de inyección y el otro.
Actualmente existen vacunas combinadas que incluyen hepatitis B:

1) Hepatitis A + Hepatitis B (pediátrica y adultos).

2) Pentavalente (DPT + Hib + Hepatitis B) usada en los esquemas nacionales de vacunación en países de América Latina.

3) Séxtuple (DTPa + Hib + IPV + Hepatitis B). La vía de aplicación es intramuscular.


10. Administración de la vacuna en situaciones especiales

Los pacientes inmunocomprometidos (incluido el niño VIH positivo) y los pacientes en hemodiálisis deben cumplir con el esquema de vacunación contra hepatitis B y luego ser testeados al terminar la serie inicial (considerándose positivos a títulos de antiHBs 10 mUI/ml). Si el resultado fuera negativo, se deberá repetir el esquema primario con vacuna preferentemente de otro laboratorio productor.


11. Inmunoprofilaxis

Profilaxis post-exposición

— Recién nacidos de madre portadora de hepatitis B (HBsAg +): los recién nacidos hijos de madre portadora de hepatitis B (HBsAg +), incluidos los niños pretérmino, deben recibir la vacuna contra la hepatitis B dentro de las 12 horas de vida y la gamaglobulina específica contra la hepatitis B (IgHB) lo más precozmente posible, dentro de los 7 días postparto en dosis de 0,5 ml. Una vez finalizado el esquema básico, estos niños deben ser testeados de 1 a 2 meses posteriores a la aplicación de la última dosis. Si el resultado de laboratorio mostrara títulos menores de 10 mUI/ml, debe aplicarse una segunda serie y realizar nuevo estudio 1 mes luego de finalizar la misma. En el 1 al 2 % de los casos esta conducta puede no ser efectiva por lo que se recomienda realizar estudio de HBsAg junto con los estudios de antiHBs al finalizar el esquema de vacunación. Si resultara positivo, debe realizarse seguimiento durante 6 meses para determinar si están infectados (portadores crónicos). En ese caso la aplicación de dosis subsiguientes de vacuna no es efectiva.

— Contactos con conviviente con infección aguda de hepatitis B (HbsAg +):

Lactantes menores de 12 meses: aquellos que han recibido alguna dosis deben completar el esquema. Si no han recibido ninguna dosis de vacuna contra la hepatitis B, deben recibir IgHB en dosis de 0,5 ml y vacuna en forma simultánea y luego completar el esquema.

Niños de 12 meses o mayores expuestos: deben estar inmunizados contra la hepatitis B (iniciar o completar el esquema básico).

La profilaxis con IgHB en otros miembros de la familia no vacunados no está indicada salvo contacto con sangre del paciente con infección (ej. lavado de dientes con el mismo cepillo de dien- tes o máquinas de afeitar). No obstante estos convivientes, deben comenzar el esquema de vacunación lo antes posible.

— Contactos sexuales de personas con infección aguda de hepatitis B (HBsAg +): debe recibir en forma inmediata una dosis de IgHB (0,06 ml/kg) y en forma simultánea comenzar el esquema de vacunación. La aplicación de la IgHB puede prevenir el 75 % de los casos, aunque este periodo en general no debe exceder los 14 días del último contacto sexual para considerar útil la IgHB.

— Exposición a sangre que tiene o puede tener partículas infectantes de hepatitis B (Tabla 2): lo ideal es conocer el estado inmunitario de portación o no de la persona de la cual se estuvo en contacto. La vacunación debe ser indicada en cualquier persona que haya sido expuesta y no esté vacunada. La administración de IgHB dependerá del estado de portación de la persona con la cual tuvo contacto. Si ésta resultara positiva y la persona que se accidentó no estuviera vacunada, debe agregarse la aplicación de IgHB (0,06 ml/kg) en el mismo momento y lo antes posible. En el caso de los niños insufi- cientemente vacunados (1 dosis) es preferible agregar IgHB. Si tuvieran 2 dosis con un intervalo de más de 2 meses de la última dosis (en los mayores de 6 meses) o más de 4 meses en los menores de 6 meses, completar el esquema de vacunación.

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